Bepaalde afwijkingen kunnen al verholpen worden vóór de geboorte. Maar wat met de psychische impakt van prenatale chirurgie ?

DE PRENATALE CHIRURGIE oogst tegenwoordig lof als de techniek die bepaalde ziektes en afwijkingen aanpakt in een faze waarin het lichaam de hoogste graad van herstel na operatie heeft. Dit is omonstotelijk waar : hoe vroeger men ingrijpt, hoe meer kans het lichaam maakt om weer gezond te worden.

Aan prenatale chirurgie zit evenwel een schaduwzijde. Daar stapt de medische wereld nogal licht over, vooral omdat een aantal onderliggende gevolgen van prenatale ingrepen niet meteen waar te nemen vallen. Pas veel later doemt de konfrontatie op met prenataal veroorzaakte psycho-patologiën. Stilaan dringt toch de vrees door dat het nieuwe, spitstechnologische wondermiddel van de medici, op langere termijn een monstre suprême creëert.

Over prenatale chirurgie hangt een strakke tijdslimiet. De ingreep moet gebeuren tussen de twintigste en dertigste week, enerzijds omdat het kind groot genoeg moet zijn opdat de chirurgische technieken het bereiken, en anderzijds omdat een ingreep na de dertigste week slechts dezelfde slaagkansen heeft als een operatie bij een kind dat neonatologisch opgevangen en behandeld wordt.

Het foetale bewustzijn (of hoe men dit prenatale gewaarwordingssysteem ook wil noemen) begint niet abrupt, maar ontstaat langzaam en groeit mee met de ontwikkeling van het zenuwstelsel. De eerste indrukken die het kind ervaart zijn vrij rudimentair, een soort stompe voorlopers op bepaalde oergevoelens. Naarmate de hersenen zich ontwikkelen, deinen die primitieve prikkels en gevoelens uit tot meer complexe gevoelens en gedachten, nog later tot pure ideeën.

Twintig jaar geleden situeerde dokter Purpura de eerste faze van foetaal bewustzijn tussen de 28ste en de 32ste week. Dan namelijk zijn de zenuwbanen van de hersenen ontwikkeld als die van een pasgeborene. Tien jaar later werd de grens naar voren geschoven, tussen de derde en de zesde maand. Nu registreerde de wetenschap al hersengolven in de achtste tot negende week en neemt ze aan dat de foetale geest al in de tweede en derde maand behoorlijk aktief is.

Een prenatale, chirurgische ingreep wordt bijgevolg gepleegd op een foetus, die al de mogelijkheid van registratie bezit.

PIJNREAKTIES.

De mogelijkheid van registratie valt samen met de mogelijkheid tot het voelen van pijn overigens de kern van de traumatische ervaring. Ook de mogelijkheid tot de pijnervaring ontwikkelt zich geleidelijk aan bij een foetus. Bij de verankering in het slijmvliesweefsel van de baarmoeder voelt het bevruchte eicelletje vanzelfsprekend niets. De hoogste graad van reaktievermogen van het embryo in de eerste dagen en weken is van chemische, fysiologische aard. Dit heeft geen invloed op de embryonale geest, gewoon omdat er nog geen sprake is van hersenen.

In dit stadium kan een ingreep louter chemisch-konstitutieve gevolgen hebben. Tot de chemisch-konstitutieve reakties behoort, bijvoorbeeld, ook de aanmaak van antilichamen en bloedstollers bij het oplopen van een snijwonde. Vergelijkbaar daarmee zorgt de beschadiging aan het embryonale lichaam ervoor dat het groeiproces eventjes moet stilgelegd worden om de schade te herstellen. Omdat die groei op dat moment heel gekoncentreerd verloopt, kan dat oponthoud gevolgen opleveren voor de verdere ontwikkeling van het embryo.

Een volgend stadium hangt, tijdens de derde week, samen met het sluiten van de neurale buis van het embryo, die de aanzet vormt van hersenen en zenuwstelsel. Op het einde van de vijfde week is het vegetatieve of autonome zenuwstelsel aanwezig. Het bestaat uit korte zenuwuiteinden die “op zoek gaan” naar het hun toegewezen orgaan en zo de aankomende hersenen voeden met informatie over het lichaam. De hersenen kunnen dan al reageren op een reflexmatig niveau. De ontwikkeling van de verschillende hersenfunkties verloopt daarna stapsgewijs en begint vanaf de zevende tot achtste week. Bij de eerste motorische reakties, vanaf de zevende week, kan men er vanuit gaan dat de “laagste” hersenfunkties al aktief zijn.

In deze faze zijn de zenuwuiteinden nog niet voorzien, zoals in het latere leven, van “dempers”, met als gevolg dat de foetus de pijn veel direkter voelt. Recent onderzoek toonde aan dat de foetus van zestien weken op het inbrengen van een naald in zijn lichaampje reageert met een aanmaak van vijf tot zes keer zoveel endorfines (natuurlijke pijnstillers, één van die dempers) als een mens bij dezelfde ingreep. Deze vaststelling heeft verstrekkende gevolgen. Het maakt de kwestie van al dan niet psychologische registratie (zowel op onbewust, voorbewust of instinktief niveau) ondergeschikt aan een determinante lichamelijke konditie. Als waarschuwing kan dit tellen. Als men de hersenen te vroeg stimuleert om zich te specializeren op het aanmaken van één bepaalde of een groep neurotransmitters die het hoofd moeten bieden aan, bijvoorbeeld, een pijnstimulus, creëert men namelijk een fysiologische dispositie. Dit is een bepaalde manier van reageren op een stimulus die van buitenaf komt. Men trekt met andere woorden in de hersenen diepe en definitieve banen, langs waar een bepaald reaktiegedrag loopt dat men niet zomaar wegveegt. In een dergelijk vroeg stadium kan zo de hersenstruktuur vervormd worden en die vervorming kan aan de basis liggen van een latere psychische stoornis. Een pijnreaktie staat immers nooit op zich, maar sleept een biologische, reflexmatige gedragscluster achter zich aan, die niet direkt ophoudt zodra de chirurgisch uitgelokte pijn verdwijnt. Het meest opvallende onderdeel van die reaktiepatronen bestaat uit de waakzaamheid voor een nieuwe “aanval”, en tegelijk met pogingen tot de preventie van een herhaling van het trauma. Die waakzaamheid en pogingen tot preventie gaan gepaard met een zekere mate van stress. Het aanhouden van die stresstoestand kan bij de foetus leiden tot een fundamentele inwerking.

De eventuele kompensatie van de stresstoestand gebeurt fysiek, voor zover het ongeboren kind al over die mogelijkheid beschikt, en later psychologisch. In hoeverre dit proces slaagt, hangt van vele faktoren af. Een anestesie uitvoeren bij de foetus beantwoordt aan een wijd verspreid medisch verlangen. Maar hoe ? Via de moeder, en zo de risico’s voor beiden vergroten ? Rechtstreeks in het kind, waardoor eens temeer de belastende prik niet kan worden vermeden ? De beste oplossing schuilt wellicht in de navelstreng.

ZIELERUST.

Het psychologische belang van de baarmoeder voor het beginnend leven dat erin zit, valt rechtstreeks af te leiden uit de verhouding tussen beide lichamen. Doordat het kind zweeft in de baarmoeder, ontvangt het alle impulsen van buitenaf slechts nadat ze het verzachtende vruchtwater passeerden. Het ongeboren kind geniet op die manier bescherming tegen ingrijpende externe stimuli, die niet van de moeder zelf afkomstig zijn. Zo kan de foetus gedurende de zwangerschap een primair veiligheidsgevoel opbouwen en in het gunstigste geval ook behouden.

Ook het oceanische gevoel, de basis van oerinstinkten in verband met protektie en zielerust, zet zich hier in steigers. Hoe de foetus de wereld ervaart, creëert zonder twijfel de eerste aanleg van zijn persoonlijkheid en karakter. Is diens kleine wereld bedreigd geraakt, dan kan hij in een voortdurende toestand van onzekerheid en angst terechtkomen. Hij weet nooit van te voren wanneer dat onaangename gevoel terugkeert, met als gevolg dat hij een diepgewortelde gekonditioneerde angst ontwikkelt. De foetus beseft niet wat hem overkomt. De afwezigheid van enig geruststellend persoon, een vertrouwde en warme figuur kan uiteindelijk leiden tot een gestoorde kommunikatie, die het kind isoleert in zijn vertwijfeling.

Het is nu duidelijk dat tijdens de ontwikkeling van de hersenen, bepaalde ingrepen zowel funktionele als psychologische stoornissen kunnen teweegbrengen. Elke prenatale belasting van het ongeboren kind dreigt zich in zijn latere leven te uiten in de vorm van allerlei psychische ongemakken. Die stoornissen laten zich moeilijk beschrijven. Ze zijn ook een kwestie van individuele aard, geneigdheid en sociale achtergrond, en ze dienen elke keer opnieuw vastgesteld te worden. Er werden te weinig volgstudies verricht om definitieve konklusies te trekken op vragen over psychologische misvormingen.

Het staat vast dat een goede opvang op zijn minst verzachtend kan inwerken op de foetus en de pasgeborene. De meeste onderzoekers scharen zich achter die stelling. In dat kader past, bijvoorbeeld, de non-verbale metode van Veldman, die tracht de emotionele betrokkenheid tussen moeder en kind te verstevigen, onder meer door affektieve kontakten. Daarbij stimuleert hij de foetus om zich naar een bepaalde plaats te bewegen, daar waar een hand op de buik wordt gelegd. De spontane reaktie van de foetus is meteen waarneembaar via de verandering in de vorm van de buik, maar kan ook met de hand gevoeld worden en door een echografie geobjektiveerd worden.

Andere metodes (Van de Carr, Logan, Jernberg) richten zich eveneens op vormen van kontakt, zowel geestelijk als in concreto. Hun bedoeling is alvast identiek : een programma ontwikkelen dat zich specifiek toespitst op deze problematiek. De prenataal geopereerde foetussen vormen een risicogroep en zouden als dusdanig erkend moeten worden door zowel ouders, kinderartsen en psychiaters. Grosso modo geldt dat de Belgische ziekenhuizen emotionele opvangprogramma’s bij probleemfoetussen en baby’s wel kennen maar vrijwel nooit in gebruik nemen. Dat de toepassing van die programma’s zich slechts op een klein percentage van alle pediatrische gevallen enten, bevordert het breedschalig aanwenden ervan natuurlijk niet. Vrouwen die problemen krijgen tijdens hun zwangerschap en voor wie prenatale chirurgie de enige uitweg blijkt te bieden, dienen zich in elk geval tenvolle te realizeren waar ze aan beginnen en waarmee ze hun kind belasten.

Patrick De Neve

Zolang de zenuwuiteinden van de foetus nog niet ontwikkeld zijn, voelt hij de pijn op een direkte manier.

Vanuit puur medisch oogpunt strekt een ingreep op de foetus zelf tot aanbeveling. Maar dan handelen medici wel op het pure niveau van het biologische overleven.

Reageren op dit artikel kan u door een e-mail te sturen naar lezersbrieven@knack.be. Uw reactie wordt dan mogelijk meegenomen in het volgende nummer.

Partner Content