Na Wynen kwam Beckers en daarna De Toeuf. “Ik ben een ander iemand, ” zegt de nieuwe voorzitter van de machtigste arstenbond. “Maar met dezelfde principes. “

SINDS 18 MAART staat de Brusselse hartchirurg Jacques de Toeuf aan het hoofd van de Belgische Vereniging van Artsensyndikaten (BVAS). Met voorgangers als André Wynen en Louis Beckers beitelde die vereniging zich de reputatie als te duchten. Zet De Toeuf de traditie voort of vragen de problemen waarmee het medisch korps worstelt om een subtielere aanpak ? De Toeuf zet “denkpistes” op een rij.

Eind vorig jaar gingen Vlaamse huisartsen op een staten-generaal tekeer tegen de BVAS. Volgens hen hebben de specialisten het voor het zeggen in de vereniging van artsensyndikaten. Ze eisten dat er voor het eerst in de geschiedenis syndikale verkiezingen zouden worden gehouden waaraan ook een onafhankelijk huisartsensyndikaat zou kunnen deelnemen. De aard en de omvang van hun protest kwam nogal verrassend over.

– JACQUES DE TOEUF : Ik wist dat er ongenoegen bestond, zowel tegenover de bestaande syndikaten als tegenover de politieke wereld. Overigens niet alleen in Vlaanderen, maar ook in het Franstalig landsgedeelte. Maar het nogal luidruchtige van die manifestatie in Gent verraste me. De vergadering was goed geleid, het applaus en geroep goed georganizeerd. Ik begrijp dat ongenoegen. Door de pletora (het overaanbod aan artsen) daalt voor iedereen het aantal patiënten en dat leidt tot konkurrentie, waardoor de kollegialiteit en de deontologie verzwakken. Ik ben het er echter niet mee eens dat de BVAS door Brusselse specialisten zou overheerst worden. Wij hebben een paritaire struktuur. De BVAS bestaat uit vijf syndikale kamers, geografisch bepaald, en in iedere kamer bestaat pariteit tussen huisartsen en specialisten. Die pariteit geldt ook in de medico-mutualistische kommissie.

Tot voor drie jaar werd het syndikaat geleid door dokter Wynen, die alleen Franstalig was en dat heeft allicht wat verwarring veroorzaakt in Vlaanderen. Maar nu hebben we toch drie jaar Beckers gehad en over drie jaar zal het waarschijnlijk weer iemand uit Vlaanderen zijn. (De Toeuf is Franstalig maar spreekt ook Nederlands.) Eigenlijk heeft het geen belang, een voorzitter is meestal toch maar een woordvoerder.

– In de medico-mutualistische kommissie bezet de BVAS negen zetels en de Konfederatie der Belgische Geneesheren twee zetels. Die verdeling is nooit door verkiezingen gerechtvaardigd.

– DE TOEUF : Mocht de zetelverdeling steunen op het aantal leden, dan zou de verhouding nog voordeliger uitvallen voor de BVAS. Met verkiezingen ligt het anders. Dan moet je campagne voeren, beloften doen. En als je vier jaar later achterom kijkt, blijkt dat niets is veranderd. Maar we zullen deelnemen aan verkiezingen, al vind ik het verloren tijd. We zullen er veel energie instoppen, die we anders zouden kunnen besteden.

Die verkiezingen kunnen pas in ’96 plaats hebben, want de huidige regering heeft geen tijd gehad om een wet te maken, en wanneer zal de nieuwe regering er klaar mee zijn ? Bovendien moet er in het najaar weer over een nieuw akkoord met de ziekenfondsen worden onderhandeld. Als er een kiescampagne loopt tijdens die onderhandelingen, komt er nooit een akkoord. Het is verstandiger om de syndikale verkiezingen een beetje later te plannen, in ’96 dus.

– Waarom bent u er tegen dat een onafhankelijk syndikaat voor huisartsen aan die verkiezingen deelneemt ?

– DE TOEUF : Dat zou het begin van het einde zijn. Dan staat de deur open voor een vermenigvuldiging van verenigingen. Dan komt er een syndikaat voor huisartsen uit West-Vlaanderen, een voor Limburg, enzovoort. Dan zitten we in de medico-mutualistische kommissie met een verdeeld korps tegenover mensen die samenwerken. Op dat moment nemen huisartsen en specialisten hopeloos tegengestelde standpunten in.

– Het invoeren van echelonnering, waardoor de patiënt naar de huisarts moet voor hij een specialist kan raadplegen, is een van die diskussiepunten.

– DE TOEUF : Wij zijn daar tegen. De mensen moeten naar de arts van hun keuze kunnen. De voorstanders van de pure echelonnering vinden dat patiënten niet naar een specialist kunnen zonder verwijsbriefje van de huisarts. De mensen zouden dus twee raadplegingen moeten betalen om een specialist te kunnen opzoeken. Dat kan niet. Het is toch vreemd patiënten met een acuut probleem te willen verbieden een chirurg of een cardioloog te raadplegen. Zo wordt de vrijheid van de mensen teniet gedaan en eenhiërarchisch systeem ingevoerd.

– Maar dat systeem van echelonnering laat toch toe zijn eigen huisarts te kiezen, de vrije keuze wordt daarin toch niet aangetast ?

– DE TOEUF : Zijn huisarts kiezen, ja, maar echelonnering impliceert ingeschreven zijn bij een vaste huisarts. Volgens de teksten die ik heb gezien, kan je pas na een jaar van huisarts veranderen. Je mag zelfs geen tweede optie vragen. Wij zijn tegen die vaste inschrijving, de mensen zijn ook vrij om van huisarts te veranderen als ze geen vertrouwen meer in hem hebben. Een vertrouwensrelatie kan alleen opgebouwd worden als beide partijen over de mogelijkheid beschikken het kontrakt te verbreken.

Inschrijving bij een huisarts zal ook niets veranderen aan de zogenaamde medische shopping. Als de huisarts, bij wie je ingeschreven bent, een ziekenbriefje of een kalmeermiddel weigert, kan je nog altijd naar een andere arts zonder die te vragen om een getuigschrift voor het Riziv (rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering). Dat is niet volgens de spelregels, maar die dingen zullen altijd gebeuren.

Ik zie twee mogelijkheden om het probleem op te lossen. Voor de volksgezondheid is het van belang dat iedereen een eigen huisarts heeft. Daarom moet een campagne het publiek ervan overtuigen dat de huisarts een deskundige is. Want als de mensen eerst naar de specialist gaan, is het misschien omdat ze voor een bepaald probleem onvoldoende vertrouwen hebben in hun huisarts. Maar het is, bijvoorbeeld, niet nodig een specialist te raadplegen voor een gynekologisch probleem waar ook de huisarts bevoegd voor is. We zijn ook vergeten dat er een preventief beleid moet gevoerd worden. Iedereen zou regelmatig op konsultatie moeten bij een huisarts die hem kent.

Een tweede mogelijkheid om het vraagstuk aan te pakken, ligt in het verbeteren van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten. En dan heb ik het over het uitwisselen van informatie. Het gebeurt te vaak dat de resultaten van laboratoriumonderzoek of echografie niet worden doorgegeven of dat zelfs een diagnose niet wordt doorgespeeld. Bij invoering van echelonnering is de kommunikatie nog niet georganizeerd of verplicht. De huisarts moet de patiënt wel een verwijsbriefje bezorgen, maar niemand zegt wat daarin moet staan. Dat zou kunnen geregeld worden, goed, maar ik blijf erbij dat wie, bijvoorbeeld, een huidaandoening heeft die niet verbetert na een behandeling van een huisarts op eigen initiatief naar een dermatoloog moet kunnen. Sommige patiënten vragen ook uitdrukkelijk aan een specialist om niéts te melden aan de huisarts, omdat ze niet willen dat een bepaald probleem in hun dossier terecht komt.

Echelonnering impliceert verplichtingen verplichte inschrijving, verplichte konsultatie,… en hiërachie. Zoiets zou kunnen bij een gebrek aan artsen, als de bestaande middelen goed en met een zuinige ingesteldheid moeten worden gebruikt. Maar zo ziet de situatie er in België niet uit. En wat gebeurt er met echelonnering in het weekend of ’s nachts ? Dan word je via het antwoordapparaat doorverwezen en kom je ook niet bij je eigen huisarts terecht.

– Een groepspraktijk kan dan een oplossing zijn.

– DE TOEUF : Ik ben sinds jaren voorstander van groepspraktijken. Om verschillende redenen : de dossiers worden gecentralizeerd, de artsen zijn meer beschikbaar voor de patiënt, de kosten kunnen gedeeld worden. Maar het systeem slaat niet aan, niet in Brussel, niet in Wallonië. Dat past niet in onze mentaliteit, zeker.

Ik wil de groepspraktijken proberen te stimuleren, onder andere via het systeem van de akkreditatie (wie bij een geakkrediteerde huisarts gaat, krijgt een voordelige terugbetaling). Nu moet een huisarts minstens 1.250 patiënten per jaar behandelen om opgenomen te worden in dat systeem. Die norm is nogal willekeurig bepaald en heeft nadelen. Sommigen halen die norm net niet. Voor wie in een groepspraktijk werkt, zou een gemeenschappelijke drempel kunnen gelden, waardoor toch opname in de akkreditering mogelijk wordt.

De tijd is rijp om nieuwe pistes te zoeken voor groepspraktijken, ook voor specialisten. Omdat in Brussel zoveel konkurrentie bestaat, zal het hier misschien moeilijker zijn om zo’n systeem op te zetten. Brussel is een geval apart. Er zijn weinig huisartsen 1.200 voor een miljoen inwoners maar er zijn wel 6.000 specialisten !

– Wat zijn de gevolgen van de pletora voor de volksgezondheid ?

– DE TOEUF : Momenteel zijn er 36.000 artsen in België. Ongeveer 32.000 werken in de geneeskunde, met patiënten. Anderen werken bij een verzekeringsinstelling, op ministeries of als arbeidsgeneesheer. Van die 32.000 haalt 15 procent de akkreditatie-drempel van 1.250 patiënten per jaar niet. Er blijven 9.500 geregistreerde huisartsen en 14.000 erkende specialisten over. Die verhouding zal in de toekomst nog meer uit elkaar lopen. In het jaar 2000 komen er nog 7.000 specialisten en 1.000 huisartsen bij, er zullen dus dubbel zoveel specialisten (20.000) als huisartsen (10.000) zijn. Aan dat probleem valt niets meer te doen, want die mensen zijn nu aan hun opleiding bezig.

De konsekwenties voor de volksgezondheid zijn enorm. De artsen zullen geen ervaring meer kunnen opdoen. Overkonsumptie bestaat nu al. Als je maar twee of drie patiënten per dag ziet, heb je tijd genoeg om te zoeken tot je iets vindt. Je bent geneigd om de mensen te vragen een beetje vroeger terug te komen dan nodig, enzovoort. Er ontstaat een sneeuwbaleffekt. En een heel vreemde bedoening : vermageringsspecialisten, pendelaars, of artsen die met magnetisme leukemie behandelen. Praktijken beoefend door artsen, waardoor de mensen er vertrouwen in hebben. Vreselijk. De Orde heeft geprobeerd om daar iets aan te doen, maar dat lukt niet. Ah, de terapeutische vrijheid ! Maar het is niet omdat de terapeutische vrijheid misbruikt wordt, dat we ze moeten afschaffen. We moeten de misbruikers aanpakken. Ik heb gehoord dat er een nieuwsoortige behandeling van depressies op komst is : het toedienen van lavementen. Terug naar Molière !

– Een numerus clausus dan maar ?

– DE TOEUF : Voor de komende tien à vijftien jaar kunnen we niets meer doen. Nu moeten we het aantal mensen dat aan zo’n carrière wil beginnen, beperken. Het is een sociaal en een maatschappelijk probleem. De belastingbetaler heeft geld afgestaan aan een systeem dat mensen slecht opleidt en dat ze geen kans biedt op werk. Dat geldt ook voor architekten of ingenieurs, maar het verschil is dat een arts die de universiteit verlaat het recht heeft een kabinet te openen en te werken ten koste van het Riziv, want zijn prestaties worden terugbetaald. De overheid, de sociale zekerheid, de ziekenfondsen betalen een architekt niet om zijn werk te doen.

We moeten in de opleiding verschillende trappen inbouwen. Zo pleit ik voor het trekken van een eerste grens, tussen het secundair onderwijs en de universiteit. Er moet een soort inter-universitair eksamen komen zodat je met een kleiner aantal studenten begint. Daarna moeten sommige kursussen die nu in het laatste jaar worden gegeven sociale geneeskunde, hygiëne, etiek, gezondheidsekonomie naar de eerste twee jaar worden verplaatst. In die jaren worden ook basiskursussen gegeven, zoals anatomie en fysiologie. Na die twee jaar zou ik een eksamen invoeren waaraan een numerus clausus is gekoppeld. Wie slaagt in dat eksamen, kan voortgaan in de richting geneeskundige zorg. Wie niet slaagt, kan de andere richting volgen die naar andere vormen van geneeskunde leidt : arbeidsgeneeskunde, hygiëne,… en andere beroepen die in de toekomst zullen bestaan.

Wij weten nu dat het verstandig zou zijn, mochten er nu niet meer dan 500 artsen per jaar afstuderen, en dat 10 à 15 procent van de studenten tijdens het doctoraal afvalt. Na die eerste twee jaar zouden dus nog 600 mensen mogen voortstuderen in de richting van de geneeskundige zorg.

Een numerus clausus aan het begin van de opleiding, zie ik niet zitten want dat gaat in tegen al onze tradities. Afgezien daarvan heeft, volgens mij, het secundair onderwijs zo’n laag niveau dat teveel mensen geen kans maken om in zo’n eksamen te slagen. Wie van een minder goede school komt, moet de kans krijgen om door hard te werken toch in de eerste twee jaren te slagen.

Ik ben ook niet te vinden voor een vestigingswet. Alleen wie al een praktijk heeft uitgebouwd, vaart daar wel bij. En de enigen die een nieuwe praktijk kunnen beginnen, zijn kinderen van ouders die geld genoeg hebben om er een te kopen. Deze vorm van selektie heeft niets meer te maken met de kwaliteit van de opleiding of van de arts en is voor mij onaanvaardbaar.

– In de diskussie over de numerus clausus verklaarde uw voorganger, Louis Beckers, voor kort nog dat minder gegoede kinderen geen taak moeten krijgen waar ze intellektueel niet tegen opgewassen zijn.

– DE TOEUF : Ik verschil van mijn voorganger. De mensen die me aanwezen, weten wat ik denk. Een andere generatie treedt naar voren, er worden andere aksenten gelegd.

Zelf werk ik sinds ’76 in een OCMW-ziekenhuis in Brussel. In het begin heb ik geprobeerd om tegelijk in een privé-kliniek te werken, waardoor ik voortdurend van hot naar her moest hollen. Dat was niet verantwoord. Nu werk ik nog in één ziekenhuis.

– Uit onderzoek blijkt dat heel wat mensen hun geneesmiddelen niet meer kunnen betalen of wachten om een arts op te zoeken omdat een raadpleging te duur geworden is.

– DE TOEUF : Ca, c’est la cerise sur le gâteau. Het verhogen van de remgelden op de raadpleging een beslissing van voormalig minister van Sociale Zaken Bernard Anselme (PS) was het enige wat niét moest gebeuren. Wij hadden gevraagd om iets te doen aan het remgeld op technische prestaties. Dat is iets helemaal anders.

Net als voor de WIGW’s (weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen), moeten maatregelen worden genomen om de minder gegoeden te beschermen. Die groep valt nu te identificeren. De ziekenfondsen beschikken over alle gegevens, zodat het vrij eenvoudig is om een grens te bepalen. Wie onder dit inkomen zit, kan van gratis of bijna kosteloze geneeskunde genieten.

– Waarin verschilt u niét van uw voorgangers ?

– DE TOEUF : Onze beginselen zijn dezelfde : vrijheid van beroep, vrijheid van de patiënt, vrijheid van de arts. Voor dat laatste zal ik vechten. Een arts moet vrij de diagnosemogelijkheden en de terapie kunnen kiezen die hij het beste vindt voor zijn patiënt. De staat of de verzekeringsinstellingen mogen daar niet in ingrijpen. Ik vind ook dat artsen ondernemers moeten zijn.

Nu dekken de honoraria de kosten en de intellektuele prestaties. De Konfederatie (der Belgische geneesheren) vindt dat het honorarium toekomt aan de arts en dat de kosten moeten gedekt worden door andere bronnen, bijvoorbeeld door Volksgezondheid. Voor ons moeten alle kosten in de honoraria inbegrepen zijn. Zodat de arts zelf kan beslissen welk type machine en welk personeel hij nodig heeft. In het andere systeem kan de betalende overheid op een bepaald ogenblik beslissen dat het geld op is en dan zijn er minder behandelingsmogelijkheden. We hebben dat gezien met de magnetische resonantie. De regering besloot het aantal machines te beperken. Het gevolg is dat patiënten zes maanden op een wachtlijst moeten staan.

We moeten over de middelen beschikken om goede geneeskunde uit te oefenen en verantwoordelijk zijn voor wat wij doen. Daarom moeten we onze praktijk permanent evalueren. Via evaluatie kunnen we ook de verschillende medische kultuur in het Noorden en het Zuiden van het land aanpakken. In plaats van de overheid normen te laten opstellen, die toch niet gerespekteerd worden en alleen tot meer kosten leiden, moeten de artsen zelf een soort efficiëntie-rapport opmaken. Eerst moeten gegevens verzameld worden over het soort ziekten die behandeld werden in de ziekenhuizen, welke technische ingrepen er bij die ziekte uitgevoerd werden en hoeveel dat gekost heeft. Aan de hand van zo’n analyse kunnen de artsen tot een consensus komen : bij dit ziektebeeld is het niet nodig om zoveel radiologie of zoveel klinische biologie uit te voeren. Als de artsen zelf zonder dat de overheid hen tot iets verplicht die gegevens vergelijken, kan een gemeenschappelijke benadering ontstaan.

De databanken bestaan. De gegevens over de patologieën bevinden zich op het ministerie van Volksgezondheid en de gegevens over de kosten zijn bij de ziekenfondsen te vinden. Door die twee databanken samen te brengen, kunnen die worden bestudeerd. Niet te verantwoorden verschillen moeten verdwijnen. Het kan niet dat een behandeling in het ene ziekenhuis dubbel zoveel kost als in een ander. De huidige wetgeving biedt voldoende mogelijkheden om in te grijpen, bijvoorbeeld, door een gedifferentieerde terugbetaling van de honoraria en van de ligdagprijs. Deze motivatie bestaat nu. Op die manier haal je de prijs omlaag, waar die te hoog is. En binnen drie tot vijf jaar zie je dat eenzelfde patologie eenzelfde soort behandeling met eenzelfde kostprijs krijgt. En dan zijn de verschillen weg. Enkele weken geleden heeft de raad van ministers een nota van het kabinet van minister van Sociale Zaken Magda De Galan (PS) gedeeltelijk aangenomen. Daarin zaten de eerste bouwstenen voor de uitvoering van dit plan.

Jo Blommaert

Jacques de Toeuf : “Syndikale verkiezingen zijn tijdverlies, maar we zullen eraan deelnemen. “

“Een numerus clausus ? Niet bij het begin van de studie, maar na twee jaar universiteit. “

Huisarts en specialist bekonkurreren mekaar : “De keuze van huisarts en/of specialist moet helemaal vrij zijn. “

Een efficiëntie-rapport kan de prijzen effenen.

Reageren op dit artikel kan u door een e-mail te sturen naar lezersbrieven@knack.be. Uw reactie wordt dan mogelijk meegenomen in het volgende nummer.

Partner Content