Over depressieve copiloten wil hij liever niet te veel zeggen, maar hij weet wel dat de drempel naar de psychotherapeut omlaag moet. Psycholoog Filip Raes: ‘Het is een beetje wrang. Wij zitten te wachten tot de psychische klachten van mensen zo ondraaglijk zijn dat ze naar ons toekomen.’ Een gesprek over de duizend gezichten van een depressie, de zoektocht naar de juiste behandeling, en de impact van het nieuws.

‘Als je je been breekt, krijg je de medische kosten terugbetaald’, zegt Filip Raes. ‘Maar als je in een depressie zit en de hulp van een psychotherapeut nodig hebt, moet je dat zelf betalen. Welk signaal geeft de overheid daarmee? Dat ons psychische welzijn van ondergeschikt belang is, zolang onze benen maar functioneren?’

Raes is hoofddocent psychologie aan de KU Leuven. Hij doet onderzoek naar depressie, en behandelt mensen met gedragstherapie. ‘Het is toch een beetje wrang’, zegt hij. ‘Eigenlijk zit je als psychotherapeut te wachten tot de psychische klachten van mensen zo ondraaglijk zijn dat ze naar je toekomen. De drempel moet dringend lager. Als we onze suicidecijfers vergelijken met die van Nederland, zegt dat genoeg. Mensen wachten veel te lang om hulp te zoeken.’

Dat de titel ‘klinisch psycholoog’ ondertussen erkend is, vindt Raes al een goede zaak. ‘Voor mij hoeven we niet te wachten tot ook de titel psychotherapeut erkend is. Men zou op korte termijn kunnen beslissen om bijvoorbeeld tien sessies bij de psycholoog terug te betalen. Ik ben minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) eens tegen het lijf gelopen bij de VRT, en zij heeft mij toen verzekerd dat ze achter de terugbetaling staat. Al ben ik mij ervan bewust dat de middelen beperkt zijn.’

Zijn er ook andere manieren om de drempel te verlagen?

FILIP RAES: Absoluut. Ik weet dat de Christelijke Mutualiteit aan psycho-educatie doet: dan kunnen mensen in het parochiecentrum vrijblijvend lessen volgen over hoe je psychische problemen kunt voorkomen of aanpakken. We moeten ook dringend werk maken van online hulpverlening. Alles wijst erop dat online psychotherapie vaak net zo goed werkt als een bezoek aan een therapeut. Online feedback kan ook preventief werken. Al moet je met een ernstige depressie natuurlijk echt hulp zoeken.

Wat dacht u toen u hoorde dat de copiloot die het vliegtuig van Germanwings deed neerstorten depressief was?

RAES: (zucht) De berichtgeving daarover zal het stigma rond psychische problemen geen goed doen, vrees ik. Ik vraag mij ook af of we al genoeg weten om definitieve conclusies te trekken. Hoe dan ook heb ik van suïcide-experts begrepen dat het wel heel uitzonderlijk is dat iemand anderen wil meenemen in de dood. Die man moet zich in een tunnel bevonden hebben, waardoor hij niets meer helder zag.

Weten we al wat een depressie precies is?

RAES: Nee. De term op zich is al een probleem. Als mensen het over een depressie hebben, veronderstellen ze bijna per definitie dat het een ziekte is, met een duidelijke oorzaak. Maar dat is hoogstwaarschijnlijk niet het geval. Depressie is een syndroom dat zich op veel verschillende manieren kan manifesteren: slapeloosheid kan een symptoom zijn, maar ook voortdurend slapen kan een symptoom zijn. In de DSM-V, het handboek van de psychiatrie, staan al die mogelijke symptomen opgelijst: in totaal zijn daarmee meer dan duizend combinaties mogelijk.

Dus er zijn meer dan duizend verschillende vormen van depressie?

RAES: Precies. Er zal misschien wel een biologische basis zijn voor een aantal van de symptomen, daar wordt ook hard naar gezocht, maar voor het syndroom op zich zullen we nooit dé oorzaak vinden. Bijna elke depressie is anders.

Waarom geven we ze dan allemaal dezelfde naam?

RAES: Omdat we de dingen graag in hokjes stoppen. Omdat we erover moeten kunnen praten. Het handboek van de psychiatrie heeft één groot voordeel: psychologen en psychiaters kunnen dankzij het boek op een duidelijke manier communiceren. Het nadeel is dat je heel categorisch denkt over ziekten: je hebt ze of je hebt ze niet. Je bent depressief of je bent het niet. Je bent schizofreen of je bent het niet.

En dat is niet zo?

RAES: Nee. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je weet dat het zo niet in elkaar zit. Ik herinner mij nog de oefeningen die we moesten maken in mijn tweede kandidatuur. We kregen een lijst met symptomen en moesten daar een categorie op plakken. Ik bekeek dat bijna als wiskunde: als ik veel oefen, dacht ik, zal ik het ooit wel kunnen. Maar dat is niet zo. Ik twijfel vandaag nog altijd heel vaak. Mensen zijn nu eenmaal niet in een hokje te stoppen.

Hoe pak je een depressie het best aan? Klopt het dat antidepressiva bij een lichte tot matige depressie vooral een placebo-effect hebben?

RAES: Er zijn inderdaad weinig aanwijzingen dat je bij een lichte depressie pillen moet voorschrijven. Ik zat in de werkgroep die de richtlijnen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg opstelde, en we hebben ons daarvoor gebaseerd op degelijk onderzoek. Bij een majeure depressie geeft de combinatie van pillen en praten altijd de beste prognose. En als je moet kiezen voor één van de twee, dan kies je beter voor psychotherapie: op lange termijn werkt alleen praten beter dan alleen pillen. Het is in elk geval zo dat je niet meteen medicatie moet voorschrijven.

Toch gebeurt het op grote schaal.

RAES: Het probleem ligt voor een deel bij huisartsen die medicatie voorschrijven als die niet aan de orde is, als het helemaal niet om een majeure depressie gaat.

Er zijn huisartsen die pillen voorschrijven bij liefdesverdriet.

RAES: Dat is inderdaad geen goede evolutie. Ook ouderen in rusthuizen krijgen vaak te snel medicatie voorgeschreven.

Wat vindt u ervan dat rouw volgens het nieuwe handboek DSM-V geen uitzonderingscriterium meer is voor depressie?

RAES: Dat mes snijdt aan twee kanten. In principe vind ik het goed dat rouw geen uitzonderingscriterium meer is. Soms kan het overlijden van een dierbare de trigger zijn voor een zware depressie. En vroeger werd zulke mensen misschien hulp onthouden, omdat ze zogezegd toch maar aan het rouwen waren. Anderzijds zullen mensen nu wellicht te snel na het overlijden van een dierbare het etiket ‘depressief’ krijgen.

Wat hoopt u te bereiken met uw eigen onderzoek?

RAES: Wij onderzoeken of geheugenproblemen een impact hebben op het verloop van een depressie en het risico op terugval. Als dat het geval is, kunnen we het geheugenprobleem proberen weg te trainen, in de hoop dat daarmee het risico op herval vermindert. Het is een van de manieren om het plafond te doorbreken dat we met psychotherapie bereikt hebben: mechanismen of processen opsporen die een oorzakelijke rol spelen bij depressie en dan die processen gericht behandelen.

Welk plafond bedoelt u?

RAES: We hebben de voorbije dertig jaar geen vooruitgang geboekt met de effectiviteit van psychotherapie. Er zijn wel nieuwe behandelingen bijgekomen, maar we zijn niet beter in het behandelen van bijvoorbeeld een depressie dan dertig jaar geleden.

U trappelt ter plaatse?

RAES: Ja.. Daar zijn een aantal redenen voor. Sommige mensen met zeer complexe problemen zijn therapieresistent. Zij reageren niet of onvoldoende op de bestaande behandelingen. Daar kan nog vooruitgang geboekt worden. Er zijn behandelingen waarvan we nog niet zeker weten of ze werken of niet. En dan is er dus nog het grote probleem dat veel mensen helemaal geen behandeling krijgen. Of wel een behandeling krijgen, maar één waarvan de werkzaamheid niet eens is aangetoond.

Hoe weet ik welk soort psychotherapeut ik nodig heb? U bent gedragstherapeut, maar er zijn ook systeemtherapeuten, psychodynamische therapeuten…

RAES: Als je het onderzoek bekijkt, kun je niet anders dan besluiten dat de evidentie het sterkste is voor gedragstherapie. Als ik een behandeling zou zoeken voor mijn vrouw of kinderen, stuurde ik ze naar een gedragstherapeut. Maar de andere oriëntaties zijn aan een inhaalbeweging bezig. Het enige waar ik persoonlijk niet achter kan staan, is de klassieke psychoanalyse, waarbij mensen jarenlang tot drie keer per week naar de therapeut moeten.

Maar voor de rest maakt het dus weinig uit?

RAES: Men noemt dat het fenomeen van de dodo bird, naar een passage uit Alice in Wonderland, als de dodo zegt: ‘Iedereen heeft gewonnen, iedereen krijgt een prijs!’ Bij een paniekstoornis, en sommige andere angststoornissen, is gedragstherapie duidelijk het meest aangewezen. Maar bij de behandeling van een depressie en vele andere problematieken zien we bijvoorbeeld weinig verschil. Misschien zijn die verschillen er wel, maar kan het onderzoek ze nog niet meten.

Is het niet vooral de persoonlijkheid van de psychotherapeut die de doorslag geeft of een behandeling werkt of niet?

RAES: Dat kan een rol spelen. Maar we weten niet hoe groot die rol is. Elke vorm van therapie heeft ook een aantal gemeenschappelijke factoren: de patiënt krijgt een kader aangeboden, hij krijgt hoop op beterschap… Die factoren zijn belangrijk, maar we weten niet hoe belangrijk. We weten eigenlijk helemaal nog niet hoe psychotherapie werkt.

Worden er geen nieuwe verbindingen in de hersenen gelegd?

RAES: Bij psychotherapie is dat zeker een van de dingen die gebeuren: mensen leren er iets nieuws, en dat komt neer op nieuwe verbindingen in de hersenen. Maar ik bekijk het liever niet te reductionistisch: psychologie is niet louter een hersenwetenschap. Een groot deel van ons gedrag wordt gestuurd door de context. Het is mogelijk dat je intrinsiek kwetsbaar bent voor een depressie, maar nooit iets meemaakt waardoor ze wordt getriggerd.

Wat zijn de belangrijkste triggers?

RAES: Vaak is het een verlieservaring: een relatiebreuk, een ontslag, een mislukking. Als gevolg van die ervaring gaat je leven er anders uitzien. Een aantal positieve ervaringen die je anders wel had, verdwijnen. Wie ontslagen is, verliest bijvoorbeeld het sociaal contact op de werkvloer, de dagelijkse fietstocht naar het werk, de regelmaat. Door het wegvallen van die positieve punten halen de negatieve ervaringen de overhand. De balans raakt verstoord. En je komt in een neerwaarste spiraal terecht.

Hoe pakt een gedragstherapeut zoals u dat aan?

RAES: Een gedragstherapeut werkt van buiten naar binnen: doordat hij zijn gedrag stapje voor stapje aanpast, begint de patiënt zich beter te voelen. Intuïtief denken veel mensen dat het omgekeerd werkt, dat ze zich eerst wat beter moeten voelen voor ze weer de deur uit kunnen. Maar het omgekeerde is veeleer waar.

Werkt een cognitieve therapeut niet anders?

RAES: Een klassieke cognitieve therapeut zal inderdaad meer op je gedachten werken, zal je leren om anders naar de wereld te kijken, met meer zelfvertrouwen. En dan is er nog de zogenaamde derde generatie cognitieve gedragstherapie, waartoe mindfulness behoort. Bij mindfulness ga je ervan uit dat het tijdverlies is om de inhoud van je gedachten te veranderen, en dat je je houding tegenover de gedachte moet veranderen. Door jezelf niet door negatieve gedachten te laten meesleuren.

Is mindfulness een volwaardige vorm van therapie?

RAES: Ik noem het geen behandeling op zich, maar een techniek die je bij een behandeling kunt gebruiken. Een psychotherapeut onderzoekt wat precies het probleem is, en kan dan oordelen dat mindfulness nuttig is. We weten dat mindfulness helpt bij terugvalpreventie: mensen die al verscheidene depressieve episodes hebben gehad, hervallen minder snel dankzij mindfulness. Maar bij een acute depressie is mindfulness niet aangewezen. En het werkt ook niet voor iedereen.

Hoezo? Is niet iedereen gebaat bij meditatie?

RAES: Nee. Mindfulness helpt je om negatieve gedachten sneller te herkennen, en zo minder snel mee te gaan in die gedachten. Het legt een bepaald denkproces lam, zeg maar. Maar heel wat mensen doen dat sowieso al. Wie op een gezonde manier in het leven staat, als ik dat zo mag zeggen, heeft automatisch al een aantal mechanismen om zich niet te laten meeslepen door negatieve gedachten. Niet iedereen is een piekeraar. Bij mensen die geen last hebben van gepieker, kan mindfulness averechts werken. Zij lopen het risico dat ze door de meditaties net beginnen te piekeren.

Is dat ook waarom psychologische bijstand na een ramp soms averechts werkt?

RAES: Inderdaad. Meer en meer onderzoek wijst erop dat een zogenaamde debriefing niet altijd een goed idee is. Men komt ervan terug. Neem nu een ramp in een school, een brand of een suïcide. Men heeft lang gedacht dat het een goed idee was om iedereen samen te brengen om over het drama te praten. En het is goed om bijstand aan te bieden, om mensen scherp in de gaten te houden. Maar als je mensen ertoe gaat verplichten, creëer je soms meer problemen dan je er oplost. Maar dat geldt evengoed voor gelukstips.

Hoe bedoelt u?

RAES: Wel, iedereen kent de klassieke gelukstips: tel je zegeningen, geef af en toe iemand een compliment, denk ’s avonds even terug aan het leukste moment van de dag… Die tips werken ook. Je goed voelen is niet alleen een kwestie van de neerwaartse spiraal te vermijden, het is even belangrijk om positiviteit te stimuleren. Het probleem is alleen dat zulke gelukstips vaak het minst goed werken bij mensen die ze het meeste nodig hebben. Sommige mensen zullen zelfs negatieve bijgedachten krijgen als ze terugdenken aan het leukste moment van de dag.

Moeten we ook niet leren om soms een beetje ongelukkig te zijn, om het met psychiater Dirk De Wachter te zeggen?

RAES: Dat is zo. Dat is wat gebeurt bij zogenaamde ACT, acceptance and commitment therapy, een nieuwe strekking binnen de cognitieve gedragstherapie. Het punt is dat je leert aanvaarden dat pijn deel uitmaakt van het leven, en dat de miserie pas echt begint als je je daartegen verzet. Het tweede luik van die aanpak, commitment of toewijding, leert je om je energie te richten op de dingen die zin geven aan je leven. Of die je zin geven in het leven. Maar het startpunt is de aanvaarding van pijn.

Dat is het vertrekpunt van het boeddhisme: de waarheid van het lijden.

RAES: Inderdaad, die aanpak is al meer dan tweeduizend jaar oud. Net zoals mindfulness heeft de nieuwe aanpak wortels in het boeddhisme. Toen de Amerikaanse pionier Jon Kabat-Zinn zich in het Oosten ging verdiepen in het boeddhisme en zich afvroeg hoe mensen in het Westen zouden reageren op die meditatietechnieken, zegden de boeddhisten hem zelf: drop the buddha, laat de boeddha maar vallen.

Is religie gunstig voor het psychische welbevinden van mensen?

RAES: Er is veel onderzoek dat aangeeft dat religie voor veel mensen een beschermende factor is. En zo gek is dat nog niet. Denk aan onze voorouders die hun kinderen naar de oorlog moesten sturen en ze nooit meer terugzagen: als je oprecht gelooft dat je na de dood opnieuw met je zoon verenigd zult zijn, dan geeft dat enige rust. Ik ben soms jaloers op mensen die dat geloven. (lacht) Wie een strikt rationele kijk op de wereld heeft, lijkt mij in sommige omstandigheden kwetsbaarder voor donkere gedachten.

Tot slot: wat doen de gruwelvideo’s van de IS met mensen?

RAES: Zulke beelden kunnen een grote impact hebben op kwetsbare mensen. Natuurlijk moet je mensen informeren over de gruwel, je moet vertellen wat er gebeurt. Maar als psycholoog weet ik dat zulke beelden bij een aantal mensen iets op gang kunnen brengen wat ze niet meer kunnen loslaten. Zulke beelden kunnen je blijven achtervolgen, zelfs al heb je niet de onthoofding zelf gezien.

Beter niet uitzenden dan?

RAES: Ik zeg niet dat mensen aan die beelden een stoornis overhouden. Maar toen ik hem in Terzake hoorde uitleggen waarom hij de video’s van de IS niet meer toont, gaf ik Björn Soenens (hoofdredacteur van het VRT-journaal, nvdr.) gelijk. Er gebeurt veel onderzoek naar de impact van akelige beelden op posttraumatische klachten. De beelden die je dan als onderzoeker gebruikt, moeten via een ethische commissie passeren. En ik kan u verzekeren dat zo’n IS-filmpje door geen enkele commissie zou worden goedgekeurd.

DOOR JOËL DE CEULAER, FOTO’S SASKIA VANDERSTICHELE

‘Als je moet kiezen tussen pillen en praten, kies dan voor psychotherapie.’