Lange tijd werd ze beschouwd als een aandoening voor hysterische vrouwen. Nu de wetenschap migraine eindelijk ernstig neemt, krijgen patiënten uitzicht op een meer efficiënte behandeling.
Een op de zeven Belgen heeft geregeld last van migraine. ‘De aandoening is in Vlaanderen en Brussel samen goed voor meer dan een miljoen dagen afwezigheid van het werk per jaar’, stelt neuroloog Jan Versijpt van het UZ Brussel. ‘Toch hangt er een sterk stigma rond migraine. Bij hoofdpijn is het moeilijk om een accurate diagnose te stellen. Je moet als arts helemaal afgaan op het verhaal van de patiënt. Terwijl je rugpijn bijvoorbeeld vaak wel in beeld kunt brengen. Daarom aanvaarden werkgevers hoofdpijn niet altijd als een reden voor arbeidsongeschiktheid. Toch is migraine echt een storing in de hersenen bij mensen die verder niet ziek zijn: opeens komt er een trein in hun hoofd op gang die altijd langs hetzelfde spoor dendert en hen helemaal ontregelt.’
Mensen die een migraineaanval krijgen, kunnen onmogelijk nog normaal functioneren. Ze worden gek van de bonzende hoofdpijn, verdragen geen licht of geluid meer en moeten vaak braken. Sommigen zouden de hand aan zichzelf slaan om van de pijn af te raken. Zeker als ze met chronische migraine te kampen krijgen, waardoor ze meer dagen met hoofdpijn dan zonder beleven.
Er bestaat geen efficiënte medicatie tegen de aandoening. Patiënten vinden soms pas na een lange zoektocht een pijnstiller of een combinatie van middelen waarmee ze een aanval kunnen milderen of uitstellen. ‘Migraine is ongeneeslijk’, bevestigt Versijpt. ‘Het is wel een van de weinige aandoeningen die meestal beteren of zelfs verdwijnen met het ouder worden – de piek ligt bij dertigers. Een wonderbehandeling is er niet. De meeste middelen tegen migraine zijn medicijnen die voor iets anders zijn ontwikkeld. Van het grootste deel daarvan weten we niet eens hoe ze migraine verzachten.’
Al in de oudste medische geschriften wordt er over migraine gesproken, maar toch leerden neurologen tot begin vorige eeuw nog dat het iets was voor hysterische vrouwen, vertelt Versijpt. ‘Pas sinds enkele tientallen jaren wordt de aandoening echt ernstig genomen. Men weet nu dat het om een organisch probleem met een biologische achtergrond gaat. Maar dat betekent natuurlijk dat we met een grote kennisachterstand zitten. Die haal je niet één-twee-drie in.’
Evenwichtsprobleem
Neuroloog Koen Paemeleire van het UZ Gent, de grootste hoofdpijnexpert in Vlaanderen, benadrukt dat die achterstand deels te maken heeft met het feit dat migraine geen ziekte is, laat staan een levensbedreigende ziekte. Ook daardoor bleef ze lange tijd onder de radar van artsen en onderzoekers. ‘Het gaat om een storing in de hersenen,’ stelt hij, ‘maar op hersenscans zie je er niets van. En als je iets niet ziet, bestaat het voor veel mensen niet. Met moderne beeldvormingstechnieken kunnen we sinds korte tijd bepaalde facetten van migraine in de hersenen wel te zien krijgen. In feite gaat het om een evenwichtsprobleem. De hersenen bestaan uit ongeveer honderd miljard zenuwcellen en nog eens tien keer meer ondersteunende cellen. Die vormen netwerken die mooi in evenwicht met elkaar moeten zijn. Als die balans wordt verstoord, kun je hoofdpijn krijgen.’
Paemeleire ziet zelfs een evolutionaire achtergrond: ‘Je zou kunnen zeggen dat migraine een gevolg is van het feit dat onze hersenen te groot geworden zijn. Ze moeten te veel functies vervullen. Ze vormen slechts twee procent van ons lichaamsgewicht maar verbruiken twintig procent van onze suiker. Ik vergelijk onze hersenen graag met een Ferrari die een grote motor heeft en een te kleine brandstoftank. Als de tank leeg raakt, krijg je een probleem. Hoofdpijn kan dan een signaal zijn dat mensen moeten rusten, zodat ze hun tank weer kunnen vullen.’
Veel triggers die een migraineaanval uitlokken, hebben te maken met energievoorziening: een maaltijd overslaan, slaaptekort, te veel cafeïne en alcohol. Bij vier op de vijf patiënten is stress een trigger. ‘Het zijn allemaal factoren die de hersenen uit balans brengen’, zegt Paemeleire. ‘Vatbaarheid voor migraine is voor ongeveer vijftig procent genetisch bepaald. De andere vijftig procent betreft omgevingsfactoren. Veel mensen hebben meerdere triggers die een aanval kunnen uitlokken. Er is dus meestal niet één oorzaak voor hun migraine. De hersenen van de ene mens reageren anders op prikkels en energietekort dan die van de andere.’
‘De ene patiënt krijgt één keer per jaar een aanval, de andere heeft er tien dagen per maand last van’, stelt Versijpt. ‘Bij een derde van de migrainepatiënten gaan de aanvallen gepaard met aura’s: visuele prikkels als sterretjes, gekartelde randen die licht bevatten en bewegende lichtflitsen in de uithoeken van de ogen. Bij kinderen – die ook migraine kunnen krijgen ondanks het feit dat hun hersenen nog niet volgroeid zijn – zijn de aura’s soms nog veel gekker, alsof ze zich in de wereld van Alice in Wonderland begeven.’
Migraine komt in alle lagen van de bevolking voor, hoewel zeker de chronische vorm frequenter is in lagere sociaal-economische klassen. Dat kan te maken hebben met de aanwezigheid van meer stressfactoren, maar ook met andere aandoeningen als obesitas en depressie, die vaker voorkomen in lagere sociale klassen. Opvallend is wel dat de aandoening drie keer meer vrouwen dan mannen treft. ‘We weten nog altijd niet goed waarom dat zo is’, zegt pijnexpert Paemeleire. ‘We veronderstellen dat er een verband is met de hormoonhuishouding, want veel meisjes beginnen migraine te krijgen met de eerste menstruaties.’
De drielingzenuw
Omdat veel aanvallen gepaard gaan met kloppende pijn in de zijkant van het hoofd, én omdat de hersenen niet pijngevoelig zijn, is lang gedacht dat migraine een aandoening van de bloedvaten was, en niet van de hersenen. ‘Daar heeft verwarring over bestaan,’ stelt Paemeleire, ‘maar nu noemen we het een neurovasculaire aandoening, wat de twee inzichten combineert. Het is evident dat de hersenen niet pijngevoelig zijn: je kunt bij een patiënt probleemloos zonder verdoving elektroden in de hersenen inplanten. De hoofdpijn is een gevolg van wat er gebeurt in het omringende hersenvlies en in de bloedvaten in en rond de hersenen. Het is een alarmsysteem van de hersenen om te signaleren dat er een probleem is. De pijnbeleving is een constructie die verdeeld zit over vele hersenzones, net zoals ons bewustzijn. Een gevolg is dat angstige mensen veel meer pijn zullen voelen dan mensen die steviger in het leven staan. Ook dat zijn persoonlijke factoren die spelen.’
De link tussen het signaal van de hersenen en de hoofdpijn wordt verzorgd door een speciale zenuw: de trigeminus of drielingzenuw. Een belangrijke boodschappermolecule daarbij is het CGRP: een kort eiwit dat onder meer de bloedvaten in en rond de hersenen een beetje wijder kan maken. ‘Het werd een kwarteeuw geleden gevonden in het bloed dat tijdens ernstige migraineaanvallen uit de hersenen komt’, legt Paemeleire uit. ‘Er werd snel vastgesteld dat het eiwit hoofdpijn uitlokt als je het bij mensen inspuit. Dat leidde tot het inzicht dat het misschien een geschikt doelwit voor een geneesmiddel tegen migraine zou kunnen zijn. De klinische studies zijn inmiddels vergevorderd. Het is duidelijk dat het middel migraineaanvallen kan voorkomen.’
Dat is volgens Paemeleire, die met zijn team meewerkte aan de klinische studies, niet minder dan een doorbraak: ‘Tot nu toe werden alle preventieve behandelingen tegen migraine bij toeval ontdekt, als neveneffect van medicijnen voor andere aandoeningen. Zoals betablokkers, die problemen met hart en bloedvaten tegengaan. Niemand heeft er zelfs maar een flauw idee van waarom ze bij sommige mensen helpen tegen migraine. Er bestaan ook ‘migrainespecifieke’ geneesmiddelen. Triptanen bijvoorbeeld, die inwerken op de drielingzenuw en de bloedvaten in de hersenen. Maar een derde van de patiënten reageert er niet op, en we weten niet waarom. We hopen dat het met de nieuwe middelen tegen CGRP anders zal zijn. Maar voor alle duidelijkheid: het zullen middelen zijn om een aanval te voorkomen, geen middelen om de storing te genezen.’
Ook Versijpt en zijn ploeg van het UZ Brussel werkten mee aan klinische studies van middelen tegen CGRP. ‘Het gaat om middelen die maar één keer per maand via een injectie moeten worden toegediend, wat dus uiterst gebruiksvriendelijk is’, zegt hij. ‘De resultaten zijn gunstig. We stellen wel vast dat bijna alle patiënten die deelnemen aan de studies tevreden zijn. Toch kreeg een derde van hen een placebo, een middel zonder werkzame functie. Maar ook zo’n placeborespons kan een krachtig medicijn zijn, zeker bij migrainepatiënten, van wie de overgevoelige hersenen kunnen reageren als een slecht afgesteld alarm.’
Die placeborespons zou ook deels kunnen verklaren waarom patiënten met chronische migraine soms gediend zijn met een botoxbehandeling. ‘Weer zo’n raar verhaal dat we niet goed begrijpen’, stelt Versijpt. ‘Een verband tussen injecties met het antirimpelmiddel op het hoofd en de afname van chronische migraine ligt niet voor de hand, maar blijkbaar werkt het voor een aantal mensen. Daardoor is het als behandeling in het systeem geslopen. Een botoxbehandeling kost wel 400 euro, die niet wordt terugbetaald.’ In de Verenigde Staten worden ook ooglidcorrectie en andere technieken uit de plastische chirurgie toegepast als behandeling van migraine. Versijpt is kritisch: ‘Het lijkt me momenteel too good to be true. Er moeten meer studies van verschillende onderzoeksgroepen komen voor dat aanvaardbaar wordt als behandeling.’
Peperduur
Versijpt wijst er ook op dat de middelen die nu tegen CGRP gemaakt worden, monoklonale antilichamen zijn. Die staan erom bekend dat ze peperduur zijn. ‘Ik denk dat we er belang bij hebben om nu al na te denken over een eventuele terugbetaling van die middelen. Het gaat om een aandoening met een heel brede markt, dus dat zou een zware aderlating voor de sociale zekerheid kunnen betekenen. Ik vrees dat het voor de overheid een moeilijke denkoefening zal worden.’
Neuroloog Paemeleire heeft meegewerkt aan het testen van een experimentele neurostimulator, die migraineaanvallen moet kunnen voorkomen én in acute gevallen moet kunnen stoppen. ‘Er wordt binnenkort een aanvraag bij de Europese instanties ingediend voor de erkenning van deze techniek’, legt hij uit. ‘Dat betekent ook dat er nog altijd geen terugbetaling is. Er moet ook goed worden nagegaan voor welke patiënten deze techniek geschikt zal zijn. Maar het is duidelijk dat neurostimulatie binnen afzienbare tijd in de medische praktijk zal opduiken als behandelingsmethode tegen migraine. De strijd wordt gevoerd op vele fronten.’
DOOR DIRK DRAULANS
‘Op hersenscans zie je niets van migraine. En als je iets niet ziet, bestaat het voor veel mensen niet.’
‘De meeste middelen tegen migraine zijn medicijnen die voor iets anders zijn ontwikkeld.’ Neuroloog Jan Versijpt (UZ Brussel)
‘Hoofdpijn is een alarmsysteem van de hersenen om te signaleren dat er een probleem is.’ Neuroloog Koen Paemeleire (UZ Gent)
‘Terugbetaling van de nieuwe middelen tegen migraine zou een zware aderlating voor de sociale zekerheid kunnen betekenen.’
