Rond Obamacare zal Donald Trump zijn eerste grote politieke gevecht voeren. De nieuwe president heeft beloofd het systeem van ziekteverzekering snel te vervangen, maar hij heeft geen alternatief klaar voor de miljoenen die hun verzekering dreigen te verliezen. De Republikeinse meerderheid wordt met de minuut lauwer.
Elke zaterdag brengt Rudi Rotthier, onze correspondent in Canada en de VS, u met een boeiend achtergrondverhaal een unieke inkijk in de stad of streek waar hij op dat moment resideert.
Het politiek moment van de week was achter gesloten deuren te beleven in het Capitool. Achter twee gesloten deuren, om precies te zijn. In de ene zaal ontmoette de uittredende president de Democratische parlementsleden om een strategie te bepalen om Obamacare zo mogelijk te redden. Even verderop besprak Trumps vicepresident Mike Pence met Republikeinse parlementsleden strategieën om snel een einde te maken aan Obamacare. Pence werd geflankeerd door topleden van Trumps team, diens stafchef Reince Priebus en speciaal adviseur Kellyanne Conway.
“Op de eerste plaats in onze agenda staat onze belofte om Obamacare in te trekken en te vervangen met een hervorming van de gezondheidszorg, die de kosten van ziekteverzekering drukt zonder dat de overheid groeit”, zei Pence aan de buiten verzamelde pers. Volgens hem zou het een kwestie van weken of hooguit maanden zijn om Obamacare te vervangen met een Republikeins alternatief.
Het was een punt van langdurige en voor een keer vrijwel eensluidende Republikeinse kritiek tijdens het grootste deel van Barack Obama’s twee termijnen: Obamacare is een wangedrocht dat snel moet verdwijnen. Obama had de grootste hervorming van het gezondheidssysteem sinds de jaren 60 (zie blauwe kader hieronder) niet zonder moeite en zeker niet zonder verregaand compromis door het parlement gekregen. Het werd een ingewikkeld systeem, met veel beginnersfouten en ook groeipijnen. Maar ten gronde bood het de mogelijkheid tot verzekering voor miljoenen mensen die anders onverzekerd door het leven zouden gaan. Dat kon door iets wat sommige Republikeinen deed gruwen: overheidstussenkomst, subsidie.
Die Republikeinen deden er alles aan om Obamacare te bekampen. Ze vochten het systeem voor rechtbanken aan. Toen ze de meerderheid in beide Kamers verwierven, stemden ze meerdere keren de wet weg, of bepalingen eruit. Maar dat leverde weinig op zolang de Democraten obstructie voerden en zolang Obama op cruciale tijdstippen zijn veto kon stellen.
Dat georganiseerd en succesrijk verzet tegen de ontmanteling frustreerde vele Republikeinen, die vonden dat een systeem door een minderheid in stand werd gehouden.
De strijd rond Obamacare: ‘Make America Sick Again’
Deze week kwam de nieuwe Republikeinse meerderheid opgelaten bij mekaar om eindelijk met de definitieve slopingswerkzaamheden te beginnen.
Dat is evenwel, zelfs met een Republikeinse meerderheid en president, makkelijker gezegd dan gedaan. Om het systeem zonder langdurige obstructie van de Democraten in één ruk af te schaffen, zijn er in de Senaat 60 van de 100 stemmen nodig. De Republikeinen hebben maar 52 zetels. Er zijn zeker enkele Democraten die op de wip zitten en misschien te overhalen zijn. Maar 8 ‘overlopers’ is wel onrealistisch hoog gemikt.
En naarmate de week vorderde leek er een ander probleem op te duiken. Waren wel alle 52 Republikeinse senatoren zo overtuigd van een snelle afschaffing?
De Democraten kwamen uit hun besloten vergadering dat president Obama hen “een geheim wapen” had overhandigd, verklaarde een aanwezige, zonder dat hij hen een wondermiddel aan de hand had gedaan. De president had wel een heldere boodschap. De aanpak van de Democraten is: verdedig het systeem, en wijs op de doden die er zullen vallen als de ruim 20 miljoen mensen die van Obamacare gebruikmaken ineens hun verzekering kwijtraken. Chuck Schumer, de nieuwe Democratische fractieleider in de Senaat, had zijn slogan al klaar: Make America Sick Again, een niet heel subtiele variant op Trumps verkiezingsslogan. Zelfs gewezen presidentskandidaat Bernie Sanders, die in het verleden veel kritiek had op de wat hem betreft veel te halfslachtige Obamacare (hij is voor een systeem naar Europees of Canadees model), schaarde zich achter deze boodschap.
De Democraten hebben nog een ander element van aanpak: met de duimen draaien en wachten tot de Republikeinen op hun bek gaan
Samen met bevriende organisaties worden filmpjes verspreid met voorbeelden die de Make America Sick Again boodschap kunnen illustreren of die de Republikeinse plannen aanklagen. De Democraten willen verhalen verspreiden van mensen die in het pre-Obamacare tijdperk om financiële redenen onderzoeken en verzorging uitstelden tot ze doodgingen aan geneesbare aandoeningen. Uitstel van verzorging om financiële redenen blijft nog altijd een probleem, maar het is zeker van omvang verminderd. Maar na de afschaffing van Obamacare zou de klok worden teruggedraaid.
Je kan jouw keuzes op elk moment wijzigen door onderaan de site op "Cookie-instellingen" te klikken."
De Democraten hebben nog een ander element van aanpak: met de duimen draaien en wachten tot de Republikeinen op hun bek gaan. De Pottery Barn Rule werd in herinnering gebracht; potje breken potje betalen. Die regel voor klanten van de Pottery Barn winkelketen werd beroemd nadat toenmalig minister van Buitenlandse Zaken Colin Powell hem gebruikte om president Bush te waarschuwen voor de gevolgen van een invasie in Irak. De Democraten argumenteren: Obamacare werkt, zij het lang niet altijd perfect. Maar als de Republikeinen eraan beginnen te morrelen, komt op dat moment de volle verantwoordelijkheid bij hen te liggen.
Schumer verwoordde het na afloop van de ontmoeting met de uittredende president zo: “Ze willen Obamacare intrekken en ons vervolgens de schuld geven. Zal niet gebeuren. Het is gewoonweg hun verantwoordelijkheid”.
Trump ontwaarde het gevaar en probeerde via een tweet te counteren: “Massale premiestijgingen voor Obamacare dit jaar en Democraten dragen de schuld voor deze puinhoop. Zal onder eigen gewicht bezwijken. Wees voorzichtig”, aldus Trump in een advies aan partijgenoten. Voorafgaand en volgend op deze tussenkomst schold hij Schumer uit voor clown.
massive increases of ObamaCare will take place this year and Dems are to blame for the mess. It will fall of its own weight – be careful!
— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) January 4, 2017
President Obama ging een paar dagen later nog een stap verder dan Schumer. Hij zei jennend dat hij een alternatief zal ondersteunen – althans als het beter is dan Obamacare… Wat de president eigenlijk zei was: kijk eens hoe armtierig leeg het kastje met Republikeinse tegenvoorstellen is.
En dat is inderdaad zo. Republikeinen hebben 7 jaar lang oppositie gevoerd tegen Obamacare maar ze werden nooit heel concreet over hun eigen plannen en hoe ze de onverzekerden die in Obamacare waren opgevist zouden vooruithelpen. In de loop van zijn campagne kwam Trump niet veel verder. Hij beperkte zich ertoe dat hij de concurrentie tussen verzekeringsmaatschappijen zou vergroten door het makkelijker te maken om over de grenzen van de eigen staat verzekeringen aan te bieden. Dat zou volgens hem de premies goedkoper maken. Trumps minister van Gezondheid, Tom Price, was in het Huis van Afgevaardigden een heel luide tegenstander van Obamacare, en hij werd geacht een alternatief plan klaar te hebben, maar dat we er niets over horen, en dat zelfs Republikeinen er niet op rekenen, voorspelt weinig goeds.
Driekwart versus één kwart
Beide partijen denken dat ze het publiek inzake Obamacare aan hun kant hebben, of toch kunnen hebben. De Republikeinen gaan ervan uit dat het publiek het ingewikkeld systeem nooit helemaal begrepen heeft, en baalt van de recent fors duurder geworden premies. De Democraten kunnen verwijzen naar de vele miljoenen mensen die voor het eerst in hun leven verzekerd zijn en naar de dokter kunnen zonder eraan failliet te gaan.
Why it will be hard to repeal Obamacare: https://t.co/6yry8Ma32r pic.twitter.com/CSDoa3rhCd
— NYT Graphics (@nytgraphics) January 4, 2017
Democraten toonden zich blij met een enquête waaruit bleek dat driekwart van de Amerikanen tegen een afschaffing van het systeem gekant is zonder dat er een valabel alternatief in de plaats komt. Republikeinen schepten moed uit het feit dat één kwart voor afschaffing is zelfs zonder valabel alternatief.
Dat wordt de komende weken een groot deel van het gevecht: wie weet de boodschap het best te verkopen, wie wint de steun van het publiek.
Nadat ze het zeven jaar beloofd hebben, kunnen de Republikeinen moeilijk anders dan Obamacare aanpakken. Ze willen ten gronde de rol van de overheid in het gezondheidssysteem tot een minimum beperken of zelfs helemaal uitschakelen. Terwijl de overheid juist een essentiële rol speelt in Obamacare.
Wat is Obamacare?
Obamacare, ooit een troetelnaam voor wat officieel de Affordable Care Act werd genoemd, wordt sinds 2010 geleidelijk aan ingevoerd, en is intussen grotendeels ingevoerd. Het systeem wil bereiken wat de naam zegt: betaalbare ziekenzorg, en zorg die ook maatschappelijk betaalbaar blijft.
Daarvoor zijn een aantal pistes vermengd, zoals:
-individuen of families worden beboet als ze zich niet verzekeren (tenzij ze een heel laag inkomen hebben). De boete kan per familie oplopen tot maximum 2.000 dollar per jaar
-bedrijven met minstens 50 werknemers moeten ziekteverzekering voorzien voor hun werknemers (op straffe van beboeting, niemand belandt in de gevangenis wegens Obamacare)
–Medicaid, het overheidsverzekeringssysteem voor arme Amerikanen, wordt uitgebreid naar mensen die een inkomen hebben tot 133 procent van de federale armoededrempel
-Voor alle anderen bestaat per deelnemende staat een beurssysteem, waarbij verzekeraars hun producten aanbieden en gebruikers erop kunnen inschrijven. Wie minder dan 4 keer de armoedegrens verdient, ontvangt subsidie voor de verzekeringspremie
In de laatste categorie ontstonden problemen omdat te weinig gezonde Amerikanen zich inschreven, zodat er per inschrijving meer moest worden uitgegeven dan was begroot. Sommige grote verzekeringsmaatschappijen trokken zich terug omdat Obamacare voor hen verlieslatend was, terwijl voor de gebruikers de premies stijgen. De stijging van de kost van premies bedraagt dit jaar gemiddeld 25 procent, met een uitschieter tot 116 procent in de staat Arizona. Niet iedereen voelt die stijging, omdat in een meerderheid van gevallen subsidies de schok opvangen, of toch een deel van die schok. Maar de gezonde en meer gegoede gebruikers worden door de premieverhogingen verder afgeschrikt. Een familie met twee kinderen kan meer dan 1.000 dollar per maand aan premies moeten betalen.
Binnen het systeem kunnen kinderen tot 26 van de polis van hun ouders genieten, en mogen verzekeraars geen mensen weigeren die ziek of oud zijn. Die twee dingen, die niet gegarandeerd zijn in privéverzekeringen, willen Donald Trump en sommige Republikeinen naar eigen zeggen behouden: langdurige dekking voor de kinderen, en verbod om degenen die een ziekte hebben een verzekering te weigeren.
Punten van succes, punten van falen
Op twee cruciale punten, en dat is waar Obama zelf op hamert, is de grote hervorming een succes geweest. Het aantal onverzekerden in de VS is spectaculair gedaald, van 16 procent in 2010 naar ruim 8 procent nu. De globale kosten in de medische sector zijn niet gedaald, maar er is een wel merkbare vertraging opgetreden in de groei van die kosten.
Obama heeft een aantal beloftes niet waargemaakt, zoals de Republikeinen niet nalaten aan te geven: zo krijgen degenen die voor Obamacare kiezen niet de garantie dat ze bij hun eigen dokter kunnen blijven (wat Obama in 2009 herhaaldelijk expliciet beloofde). Vele verzekeringsmaatschappijen stapten niet in Obamacare, en wie bij hen verzekerd was, moest uiteindelijk een andere maatschappij en soms een andere dokter kiezen.
In een aantal bedrijven met goede ziekteverzekering gingen de werknemers erop achteruit nadat op Obamacare-programma’s werd overgeschakeld.
En sans-papiers, dat was een vroeg compromis, kunnen geen gebruik maken van het systeem.
Het systeem is nooit simpel en overzichtelijk geweest.
Maar ondanks evidente nadelen kent het een groeiend succes. De schattingen lopen uiteen maar er zijn in elk geval 20 miljoen Amerikanen geholpen door het systeem. Sommige experts stellen dat zelfs tot 30 miljoen Amerikanen hun verzekering kunnen verliezen bij maatregelen die Obamacare ongedaan maken.
Hier komt de budgetverzoening
Vraag is nu: wat willen de Republikeinen bereiken?
Trump heeft, zoals over wel meer onderwerpen, warm en koud geblazen. Behalve dat hij herhaaldelijk een snel alternatief voor Obamacare beloofd heeft, heeft hij ook herhaaldelijk gezegd dat hij niet wil bezuinigen op sociale zekerheid. Bernie Sanders maakte dat deze week nog eens duidelijk door met een uitvergrote tweet van Trump door de Senaat te hossen.
Sen. Bernie Sanders Fights Entitlement Cuts with Giant Trump Tweet https://t.co/un06wh5wZc
— Democracy Now! (@democracynow) January 5, 2017
In die tweet had Trump gesteld dat hij als eerste en mogelijk enige Republikeinse presidentskandidaat had toegezegd dat hij niet zou besparen op sociale zekerheid, Medicaid en Medicare (ziekteverzekering voor onder meer gepensioneerde werknemers).
I was the first & only potential GOP candidate to state there will be no cuts to Social Security, Medicare & Medicaid. Huckabee copied me.
— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) May 7, 2015
De die-hard Republikeinen, die vooral in het Huis van Afgevaardigden te vinden zijn, willen liefst de onmiddellijke afschaffing van Obamacare, en als dat niet mogelijk is een onmiddellijke uitholling ervan: het weghalen van subsidies, het weghalen van de verplichting tot verzekering voor bedrijven met 50 werknemers, of voor individuen. In sommige gevallen kunnen die voorzieningen bij presidentieel besluit worden teruggedraaid. Maar deze Republikeinen hopen op iets anders, groters, definitievers. Ze willen gebruik maken van budget reconciliation (letterlijk: budgetverzoening) om wet “uit te kleden”.
Budgetverzoening geeft de beide kamers de mogelijkheid om maatregelen zonder groot debat en bij eenvoudige meerderheid goed te keuren als ze voordelig zijn voor het budget of als ze invloed hebben op taxering. Het wegwerken van subsidies heeft zeker gevolgen voor de begroting – dat past onder budgetverzoening. De verplichting voor werkgevers om hun personeel te verzekeren kan beschouwd worden als een belasting, dus dat valt ook onder de noemer budgetverzoening.
Begin vorig jaar hebben de Republikeinen ook budgetverzoening uitgeprobeerd om Obamacare aan te pakken. Obama sprak toen zijn veto uit. Dit keer, met Trump, is er veel kans dat er geen veto komt. Onder budgetverzoening heeft de oppositie bijna geen middelen tot vertraging: het debat wordt beperkt tot een maximum van 20 uur.
Evenwel: stel dat die voorzieningen en subsidies uitgehold worden, wat dan? Het is niet denkbeeldig dat als met de subsidies wordt geknoeid, de verzekeringsmaatschappijen niet langer brood zien in het systeem en dat miljoenen mensen zonder verzekering vallen. De die-hards zullen dat niet erg vinden, maar andere Republikeinen vinden dat het plezant vooruitzicht om kiezers hun verzekering te ontnemen.
Schaf af en treuzel
Onder meer de speaker van het Huis van Afgevaardigden, Paul Ryan, staat een andere tactiek voor: repeal and delay (schaf af en treuzel). Het plan is dan om met een eenvoudige meerderheid Obamacare af te schaffen, de Democraten alle tijd te geven om te filibusteren, en vervolgens het systeem in voege te laten tot zolang er een alternatief is (en een oplossing voor de 20 tot 30 miljoen mensen die van Obamacare afhangen).
Het gevaar is in beide opties dat de markt in mekaar dondert. In de eerste optie is er een zekerheid die allesbehalve geruststellend is: het systeem wordt opgeblazen. In de tweede optie is er totale onzekerheid over wat er wanneer zal komen.
Er doet nog een derde optie de ronde, waarbij de Republikeinen Obamacare wegstemmen, enkele kleinere, weliswaar voor de betrokkenen pijnlijke ingrepen doen (zoals het schrappen van voorbehoedsmiddelen van de lijst van terugbetaalbare geneesmiddelen) en vervolgens wat overblijft gewoon een succes noemen, bijvoorbeeld onder de naam Trumpcare. Er zijn al gekkere dingen gelukt.
The Democrats, lead by head clown Chuck Schumer, know how bad ObamaCare is and what a mess they are in. Instead of working to fix it, they..
— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) January 5, 2017
…do the typical political thing and BLAME. The fact is ObamaCare was a lie from the beginning.”Keep you doctor, keep your plan!” It is….
— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) January 5, 2017
…time for Republicans & Democrats to get together and come up with a healthcare plan that really works – much less expensive & FAR BETTER!
— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) January 5, 2017
Nadat de Democraten met hun afwachtende houding de bal netjes aan de overzijde hadden gedeponeerd, konden ze vaststellen dat Republikeinen het behoorlijk oneens geraakten.
Naarmate de week vorderde bleken er minder en minder Republikeinen, vooral in de Senaat, nog erg gehaast om snel komaf te maken met Obamacare en werd “voorzichtigheid” een steeds vaker omarmde term.
Het ontging ook de nieuwe president niet.
Zoals wel vaker bij Trump: als de nood hoog wordt, is Twitter niet veraf.
Hij hield een nachtelijke tweettirade (met spellingsfouten) tegen de Democraten en vooral tegen Chuck Schumer, die hij niet langer voor “clown” maar intussen voor “hoofdclown” uitschold. Hij eindigde zijn serie tweets met: “Tijd voor Republikeinen en Democraten om samen te zitten en een gezondheidsplan te verzinnen dat echt werkt – veel goedkoper en VEEL BETER”.
Door Rudi Rotthier vanuit Oakland, Californië, VS
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier
