Steeds meer Vlamingen vinden de weg naar geestelijke hulpverlening. In deze nieuwe interviewserie praat Knack vijf weken lang met vooraanstaande Vlaamse psychiaters en psychotherapeuten. In de eerste aflevering legt Bernard Sabbe uit waarom we allemaal kwetsbaar zijn voor psychisch lijden.

De misverstanden zijn talrijk. Dat er weinig verschil is tussen psychiater en patiënt, bijvoorbeeld. Dat je om psychiater te worden, alleen maar wat mensenkennis nodig hebt. Dat het een wollige discipline is, waarbij men zomaar een beetje in het wilde weg zit te kletsen.

De werkelijkheid is anders, zegt Bernard Sabbe. ‘Om te beginnen zijn psychiaters niet gek, voor zover dat woord al iets zou betekenen. Psychiaters zijn niet immuun voor psychisch lijden, maar het zijn mensen die op een deskundige en wetenschappelijk onderbouwde wijze hun vak uitoefenen. Als psychiater moet je over een stevig psychisch evenwicht en een grondige kennis beschikken. Dat mag wel eens gezegd worden, het is een van de redenen waarom ik op uw verzoek om een interview ben ingegaan. Want wanneer komt de psychiatrie doorgaans in het nieuws? Bij een zelfdoding, een gezinsdrama, een gerechtelijk dossier… Jammer genoeg halen de mooie verhalen uit de sector van de geestelijke gezondheidszorg zelden het nieuws. Terwijl het een rijke en creatieve sector is waar mensen elke dag het beste van zichzelf geven om andere mensen te helpen.’

Bernard Sabbe is hoogleraar volwassenenpsychiatrie aan de Universiteit Antwerpen. Daarnaast is hij verbonden aan het psychiatrisch ziekenhuis Sint-Norbertus in Duffel. ‘Ieder van ons kan te maken krijgen met psychische klachten’, legt hij uit. ‘Mensen kunnen angstig worden, zich depressief voelen, slaapproblemen krijgen, te veel alcohol gaan gebruiken. Ze kunnen lijden aan spanningen die zich uiten in lichamelijke klachten, zoals pijn of vermoeidheid. Mensen kunnen in de knel raken doordat ze een verlies meemaken, of een echtscheiding. Nu, het eerste aanspreekpunt is voor de meesten nog altijd de huisarts. Er bestaan Nederlandse cijfers die volgens mij min of meer op de Vlaamse situatie van toepassing zijn: op honderd mensen zijn er elk jaar vijfentwintig die te maken krijgen met psychische klachten of psychiatrische stoornissen. Van die vijfentwintig gaan er achttien naar de huisarts. De meesten daarvan worden door de huisarts behandeld. Een vijftal wordt doorgestuurd naar de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.’

Is het een goede zaak dat zoveel mensen met psychische klachten door de huisarts worden behandeld?

Bernard Sabbe: Dat denk ik wel, ja. In de meeste gevallen is de huisarts de aangewezen figuur om een diagnose te stellen en de patiënt te behandelen. Het zijn ook de huisartsen die ongeveer vijfenzeventig procent van alle behandelingen met antidepressiva opstarten.

Wijst dat niet op een enorme overconsumptie?

Sabbe: Daar is recent nog onderzoek naar gedaan, en dat blijkt geen eenvoudig te beantwoorden vraag. We stellen inderdaad vast dat het aantal antidepressiva dat wordt voorgeschreven tussen 1997 en 2008 meer dan verdubbeld is. Uit cijfers van 2008 blijkt dat ongeveer dertien procent van de volwassen bevolking in ons land zulke middelen neemt. Ook het aantal antipsychotica dat wordt voorgeschreven, is aanzienlijk toegenomen. En het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen daalt niet. De vraag is nu natuurlijk: hoe komt dat? Het is mogelijk dat psychiatrische stoornissen meer voorkomen dan vroeger. Het zou kunnen dat mensen sneller hulp zoeken dan vroeger, wat op zich geen slechte zaak is. Of het kan zijn dat men antidepressiva niet alleen meer gebruikt voor ernstige depressies.

Worden ze niet nogal gemakkelijk voorgeschreven aan oudere mensen?

Sabbe: Dat is zeker zo. Bijna twintig procent van de 75-plussers en bijna de helft van de rusthuisbewoners krijgen antidepressiva voorgeschreven. Is dat overmatig gebruik? Dat is mogelijk. Ik denk dat er in die sector zeker ruimte is voor wetenschappelijk onderzoek. We weten ondertussen dat bepaalde vormen van psychotherapie voor bejaarde mensen soms betere en duurzamere effecten hebben dan medicatie. Het is goed mogelijk dat we het pillengebruik kunnen terugdringen als we deze mensen op andere manieren proberen te ondersteunen, als we door gesprekstherapie hun probleemoplossend vermogen proberen te verhogen. Daar ligt een enorme uitdaging voor de komende decennia.

Ook jongere mensen krijgen nogal snel pillen voorgeschreven. Er zijn huisartsen die zelfs bij liefdesverdriet meteen naar de antidepressiva grijpen. Is dat nog normaal?

Sabbe: Er ligt natuurlijk een schemergebied tussen de normale misère de la vie en de ernstige depressie. Soms is het een goede beslissing om in zulke omstandigheden antidepressiva voor te schrijven. Soms is het de gemakkelijkste oplossing. En soms berust het op de voorkeur van de patiënt. Je kunt je inderdaad de vraag stellen of we het gebruik van die medicatie niet moeten proberen terug te dringen, door ze alleen nog maar voor te schrijven bij een beperkter aantal kernindicaties. Al weten we ook dat er niet zozeer sprake is van overconsumptie, maar veeleer van verkeerd gebruik. Er zijn nog altijd heel wat mensen met ernstige psychische problemen die niet de gepaste hulp vinden. Omdat ze denken dat er toch geen hulp mogelijk is, dat ze het zelf maar moeten oplossen. Of omdat ze drempelvrees hebben. Het is nog altijd moeilijk om hulp te zoeken bij psychische klachten.

Is het verantwoord om een patiënt alleen maar pillen voor te schrijven? Moeten pillen niet altijd gecombineerd worden met een vorm van psychotherapie?

Sabbe: Bij depressies en angststoornissen is de combinatie van psycho- en farmacotherapie inderdaad het beste. Met dien verstande dat pillen bij een ernstige depressie nodig zijn, terwijl bij een milde depressie vaak kan worden volstaan met een goede psychotherapie of soms zelfs met wat men noemt watchful waiting: waakzaam wachten, de patiënt actief opvolgen en in de gaten houden of het niet vanzelf beter wordt, zoals dat bij liefdesverdriet bijvoorbeeld meestal het geval is. Mensen kunnen zichzelf er vaak ook wel zonder pillen doorheen slaan, door een beroep te doen op hun eigen weerbaarheid en de steun van hun omgeving. Gelukkig maar.

Hoe sterker iemands sociale netwerk, hoe minder hij of zij behoefte heeft aan psychotherapie: kun je dat zeggen?

Sabbe: Voor de lichte ziektebeelden wel, denk ik. Maar niet als de depressie echt ernstig is. De meeste mensen die bij ons terechtkomen, hebben dat geprobeerd, hoor. Ze hebben er alles aan gedaan om, met de steun van vrienden en familie, uit de problemen te raken. Ik sta daar soms van versteld, hoeveel inspanningen mensen en hun gezins- en familieleden al hebben gedaan voor ze naar de dokter gaan. Mensen kunnen zeer somber zijn, of radeloos van de angst, of gehinderd worden door stemmen – en tóch oplossingen vinden. Ik herinner mij een patiënte die telefoniste was en voortdurend last had van stemmen in haar hoofd. Welnu, die vrouw had een manier gevonden om toch te blijven functioneren: als de stemmen te erg werden, vroeg ze altijd of ze mocht terugbellen. Zij deed immense moeite om goed te kunnen blijven functioneren.

Stemmen horen: is dat ook iets wat iedereen kan overkomen? Van een depressie kunnen de meeste mensen zich dat wel voorstellen, maar stemmen horen lijkt van een andere orde.

Sabbe: Toch kan ook dat iedereen overkomen. Net zoals we een aantal lichamelijke functies hebben, zoals ademhaling en spijsvertering, heeft ieder mens een aantal psychische functies. De cognitieve functie heeft te maken met informatieverwerking, de affectieve functie met stemming en gevoelens en de zogenaamde conatieve functie heeft te maken met willen en plannen. Al die functies zijn kwetsbaar. Onze waarneming kan ontregeld raken: we kunnen dingen zien en horen die er niet zijn. Dat kan gaan van oorsuizingen tot een muziekje dat voortdurend weerklinkt, tot stemmen – bijvoorbeeld in een delirium, een frequent voorkomend ziektebeeld waarbij de patiënt verward raakt. Denk aan oudere mensen die uit hun vertrouwde omgeving worden gehaald om in het ziekenhuis te worden opgenomen: dan zijn visuele of auditieve hallucinaties of wanen niet uitzonderlijk. Schizofrenie is iets anders, dat is een ernstig ziektebeeld met psychotische symptomen dat berust op een ontwikkelingsstoornis van het brein en een genetische voorbestemdheid. Dat kan niet iedereen overkomen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een depressie.

Welke functies worden ontregeld bij een depressie?

Sabbe: Een depressie is in zekere zin het failliet van de wil. De normale wilskracht, waarover ieder mens beschikt, is er niet meer. De depressieve patiënt wil niets meer, maakt geen plannen meer. Hij lijdt aan een sombere stemming die lang aansleept. Heeft het gevoel dat hij zich moet voortslepen, dat hij in de put zit. Een ander belangrijk symptoom is wat we anhedonie noemen: de patiënt kan nergens meer van genieten, kijkt niet meer om naar zijn vrienden, laat zijn hobby’s staan, heeft nergens nog plezier in. We spreken van een ernstige depressie als er een hoge mate van lijden is, en een hoge mate van disfunctioneren, als de persoon niet meer in staat is om de normale bezigheden te verrichten.

Kan men op een hersenscan al zien dat iemand depressief is?

Sabbe: Nee. Het is nog niet mogelijk om beelden te gebruiken als diagnostisch middel. Het is wel zo dat we steeds beter de hersenen in actie kunnen observeren. En zo weten we wel dat bij een ernstige depressie andere delen van de hersenen actief zijn bij het uitvoeren van bepaalde taken dan wanneer de persoon niet depressief is. We kunnen het verschil al zien vóór en na de behandeling, dat wel. Nu, de hersenen zijn een bijzonder complex systeem. De oorzaak van een depressie ligt niet op één plek of in één systeem.

Hoe werken de huidige antidepressiva dan?

Sabbe: We weten van antidepressiva dat ze veranderingen kunnen aanbrengen in de neurotransmittersystemen in ons brein. Maar niet alle antidepressiva doen dat op dezelfde manier. We leren steeds meer over de neurobiologische basis van depressies, maar er zijn nog een heleboel zaken die we niet weten. Soms lijkt het alsof men de indruk wil wekken dat we alles begrijpen wat er fout gaat tijdens een depressie. Maar dat is niet zo. Dat maakt ons vak ook zo boeiend. Het is nog een lange ontdekkingstocht om al die mechanismen te ontrafelen.

Waarom maken in ons land zo veel mensen een einde aan hun leven?

Sabbe: Laat ik beginnen met het goede nieuws: de cijfers dalen. Die daling is ingezet in 2000 en is de laatste jaren nog duidelijker merkbaar. Het is moeilijk om het verband aan te tonen, maar die daling lijkt toch te sporen met het Vlaamse actieplan ter preventie van suïcide. Dus dat plan lijkt te werken – dat gaat van de actie Fit in je Hoofd tot de ondersteuning van het Centrum ter Preventie van Zelfdoding. Toch ligt het aantal suïcides nog altijd twee keer zo hoog als in Nederland. Dat zou te maken kunnen hebben met de methodologie: misschien wordt er in ons land anders gerapporteerd en geregistreerd. Of misschien gaan mensen bij ons anders om met ingrijpende levensgebeurtenissen.

Zou het kunnen dat mensen in katholieke landen meer zelfmoord plegen?

Sabbe: Ik denk niet dat daar enige aanwijzing voor is. Wat we wel weten, is dat suïcidaliteit goed samenhangt met een aantal genetische factoren. Een mooi voorbeeld zijn de lage zelfmoordcijfers in Italië – ook een katholiek land – en de zeer hoge cijfers in het buurland Slovenië. Daarvoor zoekt men de verklaring toch in genetische verschillen, die aanleiding kunnen geven tot verschillen in levensstijl, alcoholgebruik, enzovoort. Maar het eerlijke wetenschappelijke antwoord is dat we niet weten waarom in het ene land suïcide meer voorkomt dan in het andere.

Als iemand op eigen houtje een psychiater of psychotherapeut zoekt, waarop moet hij of zij dan letten?

Sabbe: Ik zou dat niet op eigen houtje doen. Ik zou altijd eerst bij de huisarts langsgaan. De huisarts kan een goede diagnose stellen en heeft doorgaans goede verwijzingskanalen.

Als mensen toch op eigen houtje iemand zoeken, bestaat het gevaar dan niet dat ze op een charlatan botsen, iemand die helemaal geen psychotherapeut of psychiater is?

Sabbe: Dat is een belangrijke vraag. Psychotherapeut is geen erkende beroepstitel in ons land, dus iedereen kan zich psychotherapeut noemen. Er wordt wel gewerkt aan die erkenning, door een parlementaire commissie in samenwerking met de sector, en ik denk dat het een goede zaak zou zijn mocht dat opgelost raken. Op die manier kunnen de bonafide beoefenaars van het vak worden gescheiden van de minder bonafide. Mensen die bij de psychotherapeut komen, zullen dan tenminste weten dat het iemand met een gedegen opleiding is, die de gave des onderscheids heeft wat betreft diagnostiek en behandeling. Er bestaat vandaag al een aantal websites waarop je degelijke psychotherapeuten kunt vinden, onder meer die van de Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen.

Kan een niet-bonafide therapeut veel onheil stichten?

Sabbe: Hij kan twee belangrijke fouten maken. Hij kan een psychiatrisch beeld verkeerd inschatten, zodat de ernst wordt onderschat, met alle risico’s van dien. Daarnaast zijn er bepaalde vormen van bemoeienis die effectief schadelijk kunnen zijn, die de toestand kunnen verergeren. Als je een depressieve patiënt bepaalde opdrachten geeft die hij niet kan uitvoeren, zal hij zich nog slechter voelen. De diagnose en behandeling van elke psychische aandoening vergt een gedegen competentie van de hulpverlener. Met de natte vinger een inschatting maken, is absoluut geen goed idee. Zelfs een degelijk uitgevoerde psychotherapie door een bonafide hulpverlener is niet altijd succesvol. Bij ongeveer tien procent van de patiënten is geen verbetering merkbaar, en soms zelfs een verslechtering.

In Nederland heeft men besloten om een psychoanalytische behandeling niet langer terug te betalen. Bent u tijdens uw opleiding in aanraking gekomen met het freudiaanse, psychoanalytische denken?

Sabbe: Ja, maar ik ben geen psychoanalyticus. Freud is weliswaar het beginpunt van de psychotherapie, maar zijn model is wetenschappelijk niet gemakkelijk operationaliseerbaar en toetsbaar. Vandaag de dag kennen we een aantal psychothe-rapeutische stromingen die evidence based zijn, waarvoor dus evidentie bestaat dat ze werken: de cognitieve en gedragsthe-rapie, de cliëntgerichte psychotherapie, de psychodynamische en de familie- en systeemtherapieën. Al die vormen zijn trouwens steeds meer naar elkaar toe aan het groeien. In de integratieve psychotherapie, een postgraduaat dat wij hier in Antwerpen aanbieden, worden de beste componenten uit de verschillende richtingen samengebracht.

Helpt het indien je als hulpverlener zelf bepaalde dingen hebt meegemaakt?

Sabbe: Dat kan iemand inderdaad gevoeliger maken voor bepaalde vormen van lijden. Maar het mag natuurlijk niet zo zijn dat de therapeut zo gekwetst is dat hij zelf nog in de problemen zit.

Een psychotherapeut moet helemaal in het reine zijn met zichzelf?

Sabbe:(lacht) Dat is misschien te sterk uitgedrukt. Hij moet in elk geval beschikken over voldoende mentale kracht en flexibiliteit om goed te kunnen omgaan met zijn eigen problemen. Een therapeutisch gesprek met een patiënt vergt een goede vertrouwensrelatie, er moet een echt contact tot stand komen waarbinnen het lijden en de knelpunten zichtbaar gemaakt kunnen worden. Zo’n gesprek is voor een groot stuk kunde, maar ook een beetje kunst. Psychiaters hebben een onmogelijk, maar heel erg mooi beroep.

Wat is er zo onmogelijk aan?

Sabbe: De psychische realiteit van de mens is enorm complex. Je moet rekening houden met neurobiologische, psychische, sociale factoren en al hun interacties. Je moet een goede kennis hebben van de geneeskunde, van de psychologie, van de sociale wetenschappen. De genetica speelt een steeds grotere rol. Beeldvorming wordt steeds belangrijker. Toch is het een mooi beroep, omdat je mensen echt kunt helpen. In tegenstelling tot wat men vaak denkt – eens gek, altijd gek, u kent de clichés – zijn psychische problemen goed behandelbaar.

Geneesbaar?

Sabbe:(knikt) Geneesbaar. Het blijft nog altijd aan je kleven als je bijvoorbeeld opgenomen geweest bent in de psychiatrie, maar dat is niet terecht. De gemiddelde verblijfsduur in een psychiatrisch ziekenhuis wordt ook almaar korter: op onze opname-afdelingen is dat vandaag een à twee maanden.

Zijn psychiaters voldoende onafhankelijk van de farmaceutische industrie? Worden zij niet sterk beïnvloed om zo veel mogelijk voor te schrijven?

Sabbe: Daar wordt hard over nagedacht en gediscussieerd bij de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie. Het is goed dat er een vruchtbare samenwerking bestaat tussen de farmaceutische industrie en de sector van de geestelijke gezondheidszorg. De meeste medicatie waarover wij vandaag beschikken, werd niet ontwikkeld aan een universiteit, maar door een farmaceutisch bedrijf. Wijlen Paul Janssen was een pionier op dat gebied, een man voor wie wij allemaal een hoge achting moeten blijven koesteren. Vandaag streven wij naar een zo goed mogelijke samenwerking. Wij zijn hier in Antwerpen als universitaire onderzoeksgroep onder meer betrokken bij de zoektocht naar nieuwe medicatie voor mensen met schizofrenie. Voor het genetisch onderzoek werken wij ook samen met het laboratorium van alzheimerspecialiste Christine Van Broeckhoven.

Is het niet eigenaardig dat de publieke opinie het toejuicht dat universiteiten meewerken aan de zoektocht naar medicatie voor alzheimer, terwijl men veel argwanender staat tegenover de zoektocht naar nieuwe antidepressiva of antipsychotica?

Sabbe: Dat is inderdaad merkwaardig. Terwijl het een even belangrijke zoektocht is. U moet maar eens lezen over de verschillen tussen de periodes voor en na de uitvinding van Haldol, het eerste middel dat Paul Janssen heeft gelanceerd. De ontdekking van nieuwe producten kan veel leed vermijden. De strijd tegen alzheimer is van groot belang, maar ook voor schizofrenie en depressie is het belangrijk dat we nieuwe middelen ontwikkelen – zulke psychische stoornissen zorgen voor veel leed en werkonbekwaamheid.

Een consultatie bij de psychiater wordt terugbetaald, omdat elke psychiater geneesheer is. Als straks het beroep van psycho-therapeut wordt erkend, moeten die consultaties dan ook worden terugbetaald?

Sabbe: Dat debat zal dan zeker gevoerd moeten worden. Gelukkig worden er door sommige ziekenfondsen al inspanningen geleverd in die richting. Gelet op de werkzaamheid van psychotherapie zou het een goede zaak zijn. Studies wijzen erop dat psychotherapie kosteneffectief is, onder meer omdat ze leidt tot minder werkonbekwaamheid. Als de samenleving investeert in psychotherapie, verdient ze dat geld waarschijnlijk terug. Daarom zou de sector wat meer zichtbaarheid mogen krijgen. Er zijn weliswaar veel mensen die psychologie gaan studeren, en psychotherapie. Maar voor studenten geneeskunde is het vak van psychiater vandaag niet erg aantrekkelijk, ook verplegend personeel is almaar moeilijker te vinden. Dat heeft onder meer met het stigma te maken. In de centra voor geestelijke gezondheidszorg kampt men met lange wachtlijsten, zowel in de kinder- als in de volwasse-nenpsychiatrie. Er is te weinig capaciteit.

Terwijl de vraag alleen maar zal groeien.

Sabbe: Dat is overduidelijk. Men verwacht dat depressie een van de grote problemen van de komende decennia wordt. De behoefte aan degelijke hulp zal alleen maar toenemen.

Volgende week: Mia Leijssen over psychotherapie en zingeving

DOOR JOëL DE CEULAER / FOTO’S SIGFRID EGGERS

‘Misschien kunnen we het pillengebruik bij bejaarde mensen terugdringen als we hen op andere manieren ondersteunen.’

‘Een depressie is in zekere zin het failliet van de wil. De normale wilskracht, waarover ieder mens beschikt, is er niet meer.’