31/08/16 om 09:48 - Bijgewerkt op 30/08/16 om 14:23

Voorpublicatie 'Je geld of je leven in de gezondheidszorg': Als dokters te veel willen verdienen

Onze gezondheidszorg versterkt de ongelijkheid, ziekenhuizen en artsen worden beloond als ze slecht werk leveren en sommigen azen zonder scrupules op het geld van hun patiënten. Met die alarmerende verhalen pakt de gerenommeerde gezondheidseconoom Lieven Annemans uit in zijn nieuwe boek Je geld of je leven in de gezondheidszorg, dat deze week in de winkel ligt. Toch is hij niet fatalistisch: als de verspilling en fraude echt worden aangepakt, kan de tanker nog van koers veranderen. Een fragment.

Voorpublicatie 'Je geld of je leven in de gezondheidszorg': Als dokters te veel willen verdienen

© iStock

Jan, Piet, Joris en Corneel

Jan is gynaecoloog. Hij begeleidde al honderden zwangere vrouwen. Routinematig voert hij bij hen echografieën uit tijdens de hele zwangerschap, gemiddeld zeker een vijftal. Zoveel zijn er meestal niet nodig, maar ja, het brengt wel geld in het laatje. Jan is niet geconventioneerd. Dat betekent dat hij ook wat kan 'doorvragen' en zich niet aan de officiële tarieven moet houden. Maar hij heeft een goede reputatie en de mensen blijven komen. Hij ziet er geen problemen in. 'De mensen vragen ernaar: waarom zou ik het hen dan niet gunnen?' Af en toe ziet hij een dame weleens haar wenkbrauw optrekken wanneer hij haar de som meedeelt die ze moet neerleggen, maar iedereen betaalt zonder protest.

Voorpublicatie 'Je geld of je leven in de gezondheidszorg': Als dokters te veel willen verdienen
Piet is huisarts. En hij heeft een goede reputatie. Hij heeft een groot patiëntenbestand, en van nagenoeg al die patiënten (ongeveer 1300) houdt hij een Globaal Medisch Dossier bij. Hij staat sterk in zijn schoenen tegenover specialisten en durft hen geregeld te corrigeren omdat zij een mogelijke interactie tussen twee geneesmiddelen niet gezien hebben of omdat ze weleens een onderzoek of zelfs een ingreep plannen die volgens hem zinloos zijn. Hij haalt ook goede scores volgens de feedback van het RIZIV. Zo schrijft hij minder antibiotica en minder 'zware' antidepressiva voor, en vraagt hij minder labo-onderzoeken, RX-foto's en CT-scanners aan dan de mediane arts.

In zijn streek is er slechts één huisarts die het beter doet inzake medicatie, maar die kerel is wel heel straf. Die schrijft 50 procent minder medicatie voor dan het gemiddelde van de wijde omgeving!

Delen

Piet twijfelt de jongste jaren vaker dan vroeger om patiënten door te verwijzen. De schrik zit er goed in dat ze alweer met zijn patiënten en zijn centen gaan lopen.

Kortom, Piet heeft een goede reputatie in het dorp en omstreken, heeft een mooi 'patiënteel', krijgt het werk toch rond en ontvangt ook goede feedback van het RIZIV.

Maar Piet is niet volmaakt. Hij betrapt er zich op dat hij al verscheidene keren te lang gewacht heeft om een patiënt door te sturen naar een specialist. Hij is in het verleden namelijk al enkele keren slecht gevaren met specialisten: eenmaal de patiënt werd doorgestuurd, zag hij die niet meer terug, tenzij voor een banale verkoudheid. Maar die specialisten doen vaak werk dat hij evengoed kan doen, en waar hij dan ook aan zou kunnen verdienen. Dus twijfelt hij de jongste jaren vaker dan vroeger om patiënten door te verwijzen. De schrik zit er goed in dat ze alweer met zijn patiënten en zijn centen gaan lopen.

Joris is nierspecialist. Hij behandelt tientallen patiënten met dialyse. En al die patiënten komen driemaal per week naar zijn ziekenhuis om er aan het dialysetoestel te 'hangen'. Joris verdient goed zijn boterham, het dialysecentrum loopt gesmeerd, de patiënten zijn zeer tevreden en het verpleegkundig personeel doet zijn job met overtuiging en empathie. Wat kan een mens zich meer wensen?

Toch rust er een schaduw op het werk van Joris en zijn team, en hij weet dat. Bij een flink aantal van de patiënten die bij hem langskomen zou de dialyse evengoed thuis kunnen plaatsvinden. En het is aangetoond dat thuisdialyse bij de mensen die ervoor in aanmerking komen, goedkoper is voor de ziekteverzekering, de levenskwaliteit van de patiënten verbetert en door hen ook verkozen wordt. Maar dialyse in het ziekenhuis brengt meer op voor arts en ziekenhuis, en Joris gedijt toch verder in dat mooie leven. Hij weet van zichzelf dat hij nooit zelf op de proppen komt met het voorstel tot thuisdialyse.

Corneel is cardioloog. Zijn specialiteit is chronisch hartfalen, en hij heeft al tientallen jaren ervaring met deze ziekte. Veel van zijn patiënten worden behandeld met een fantastisch toestelletje, een soort pacemaker die het hart ondersteunt en ook onmiddellijk corrigeert wanneer er plots een probleem opduikt met het hartritme. Hij ziet zijn 'zwaarste' patiënten drie tot vier keer per jaar en kan ze op die manier goed opvolgen.

Maar nu is er iets nieuws: aan het toestelletje wordt een extra zendertje toegevoegd waardoor Corneel zijn patiënten voortaan vanop afstand kan volgen, terwijl die gewoon in hun eigen leefomgeving zijn. Hij kan meteen zien wanneer er iets schort en kan dan zijn patiënten binnenroepen, enkel wanneer het nodig is. Maar Corneel heeft een probleem. Dankzij het zendertje zijn de routine-opvolgingsconsultaties niet meer nodig. Hoe gaat hij dan zijn boterham nog verdienen?

Delen

Een dokter is ook een homo economicus. Of anders gezegd. Dokters zijn ook maar mensen. Mensen die voor andere mensen willen zorgen, maar er graag zelf ook iets aan verdienen.

Een dokter is ook een homo economicus. Of anders gezegd. Dokters zijn ook maar mensen. Mensen die voor andere mensen willen zorgen, maar er graag zelf ook iets aan verdienen. En als je het mij vraagt: dokters mogen veel verdienen. Niet alleen hebben ze een zeer lange en moeilijke opleiding achter de rug, ze hebben vooral ook een enorme verantwoordelijkheid.

Volgens een studie in opdracht van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO), uitgevoerd in België, Frankrijk, Engeland, Nederland, Duitsland en Denemarken, bedraagt het jaarlijks inkomen van zelfstandige artsen tussen de 146.000-214.000 euro (bruto) (Kok, 2012). Het gecorrigeerde gemiddelde bruto-inkomen van Belgische artsen bedraagt volgens diezelfde studie 174.000 euro per jaar. Daarmee bevinden we ons in de middenmoot van de onderzochte landen.

De auteurs geven wel toe dat het een beetje appelen met peren vergelijken was, omdat in elk land artsen op andere manieren betaald worden. Soms is de vergoeding voor de kosten verwerkt in de betalingen die ze ontvangen, in andere gevallen dan weer niet. In de gemiddelden zijn bovendien meestal de (lagere) inkomens van specialisten die nog in opleiding zijn mee verrekend, maar niet in elk land.

Die grootte van het inkomen is uiteraard een belangrijke zaak. Maar de manier waarop artsen betaald worden, is minstens even belangrijk. De financiële prikkels kunnen inderdaad een aanzienlijke impact hebben op het gedrag van artsen. Bij ons is de manier van betalen voor artsen nog steeds in hoofdzaak een betaling per prestatie. De waarde van elke prestatie is bij wet geregeld en staat in de zogenaamde 'nomenclatuur van medische verstrekkingen'.

Het gemiddeld genomen goede inkomen van onze artsen zou volgens sommige studies vooral te maken hebben met het grote aantal prestaties dat ze leveren, eerder dan met het bedrag dat ze ontvangen per prestatie. Dat laatste ligt inderdaad vaak lager dan het bedrag dat artsen in andere landen krijgen voor eenzelfde prestatie. Met andere woorden: door veel te werken aan een relatief laag tarief kunnen artsen toch een redelijk mooi niveau van inkomen bereiken. Onlangs hoorde ik een cardioloog (nee, niet Corneel) zeggen: 'stentjes zijn centjes', waarmee hij niet-omfloerst wilde aangeven dat elke stent die hij plaatst bij mensen met een hartaanval (of risico op) zijn inkomen vergroot. En de kans is reëel dat hij stents plaatst die niet nodig zijn. Dit is momenteel overigens het onderwerp van debat onder cardiologen.

Toegegeven, dokters besteden ook veel tijd aan zaken waarmee ze niets verdienen. We namen eens de proef op de som bij pediaters. De tijd die ze moeten besteden aan het uitleggen aan de ouders wat er met hun kind scheelt, is niet min. En bij kinderen van gescheiden ouders moeten ze vaak tweemaal dezelfde uitleg geven. De grootouders zijn ook ongerust en bellen hen op. Vaak opnieuw dezelfde uitleg. Ons onderzoek bij 40 pediaters kwam tot de bevinding dat ze gemiddeld 55,2 uur per week werkten, waarvan de tijd die ze konden aanrekenen via het tarievensysteem slechts 44,5 procent innam!

Jammer genoeg zijn er ook grote verschillen tussen inkomens van de verschillende soorten artsen, en onze huidige regering heeft dat ook ingezien. In het regeerakkoord van eind 2014 heeft men expliciet het plan opgenomen om de tarieven van de artsen te hervormen. We lezen letterlijk: 'De tarieven worden op transparante wijze afgestemd op de reële kostprijs van de prestatie. Onverantwoorde verschillen in vergoeding tussen de verschillende medische disciplines worden weggewerkt. Intellectuele prestaties, onderlinge afstemming, overleg en coördinatie bij samenwerking tussen verschillende disciplines worden beter gewaardeerd.'

Eigenlijk komt het erop neer dat de tarieven die de artsen ontvangen voor hun prestaties, een betere weergave zouden moeten zijn van wat die prestaties echt betekenen qua tijdsinvestering, qua complexiteit, en qua stress en fysieke en mentale inspanning die de prestatie met zich meebrengt. We lezen ook dat onderlinge afstemming, overleg en coördinatie beter vergoed moeten worden. Als de financiële prikkels niet goed zitten, dan wordt het leveren van optimale zorg er niet gemakkelijker op.

'Je geld of je leven in de gezondheidszorg' - Lieven Annemans. Uitgeverij Van Halewyck 1e druk, 2016

Onze partners