Mag de ontstoken appendix blijven zitten?

In de traditionele visie is wegsnijden de enige definitieve oplossing voor een ontstoken blindedarm. Maar die visie gaat steeds meer aan het wankelen.

Tot nog toe wordt algemeen aangenomen dat een niet-geperforeerde appendix die niet behandeld wordt uiteindelijk zal barsten. Een toestand waarmee niet gelachen wordt, want infectieus materiaal kan in de buikholte snel een omvangrijke ontsteking veroorzaken en dat is een gevaarlijke, want mogelijk fatale ontwikkeling.

En toch, en toch. De stelling dat een niet-geperforeerde niet-behandelde appendix uiteindelijk altijd zal barsten, werd nooit bewezen. Ze werd al in 1904 naar voren geschoven en sindsdien voor waar aangenomen. Autoriteit genoot in de geneeskunde veel te lang een absolute voorrang op feitelijke bewijzen.

Meer zelfs, omdat de behandeling ogenschijnlijk zo eenvoudig en veilig was, had niemand veel interesse voor meer diepgravende studies van deze aandoening. Dom, zo blijkt, want we zitten nog altijd met veel onbeantwoorde vragen over deze aandoening.

Twee voor de prijs van één?
Gelukkig is er verandering op komst. De Amerikaanse artsen, Edward Livingston en Robert Haley van het University of Texas Southwestern Medical Center, lieten vorig jaar horen dat geperforeerde of niet-geperforeerde blindedarmontstekingen volgens hen verschillende verschijningsvormen zijn van één en dezelfde aandoening. Ze stellen dat een geperforeerde appendicitis waarschijnlijk al van bijna in het begin geperforeerd is en er dus geen sprake is van “te laat ontdekt, te laat doorverwezen of te laat behandeld”. Een stelling die vooral huisartsen gerust moet stellen, want zij krijgen erg vaak zulke verwijten naar het hoofd geslingerd van chirurgen of artsen op spoedafdelingen.

Slikken, prikken en wachten
De zienswijze van Livingston en Haley heeft gevolgen voor de aanpak van de aandoening. Want indien een ongecompliceerde appendicitis niet noodzakelijk naar een perforatie evolueert, moeten we ze misschien niet meer zo drastisch aanpakken.

Bij een ongecompliceerde appendix is er zogezegd geen dreiging op perforatie en besmetting van de buikholte. Het ontstoken aanhangsel wordt dan vaak onmiddellijk weggehaald.

Wanneer de situatie geëvolueerd is, kiest de arts meestal voor een initiële behandeling met antibiotica om de ontsteking te laten “afkoelen” en wordt de appendix enkele weken later weggehaald. Dit verkleint de kans dat er etter in de buikholte terechtkomt en daar een ontstekingsreactie veroorzaakt.

Indien nodig wordt er ook onmiddellijk een drain geplaatst om het ontstekingsvocht te laten wegvloeien. Dit vraagt een kort verblijf van enkele dagen in het ziekenhuis.

Waarom nog weghalen?
Een overzichtsstudie in het medische vakblad, British Medical Journal, toont aan dat deze aanpak, die in ons land al jaren gevolgd wordt, veiliger is dan het systematisch onmiddellijk verwijderen van de appendix *. Met dit verschil dat de appendix in de studies na de antibioticabehandeling vaak niet meer verwijderd werd. In dat opzicht gaat de praktijk in deze studies dus verder dan in ons land.

Hoe veilig?
Artsen die de klassieke benadering volgen, kanten zich tegen het laten zitten van de genezen appendix met het argument dat hij toch opnieuw zal ontsteken. Niet dus, zo stelt de nieuwe studie.
80% van de mensen is definitief genezen met alleen maar antibiotica. Slechts 20% ontwikkelt een nieuwe ontsteking en bij 80% van hen was dit een ongecompliceerde ontsteking. Kortom, 4 op 100 mensen ontwikkelen na een antibioticabehandeling nog een gecompliceerde appendicitis. Alleen behandelen met antibiotica is dus een vrij veilige optie, besluiten de onderzoekers.

Als tegenargument opperen chirurgen dat de wegname van een ontstoken appendix een vrij kleine en erg veilige ingreep is. Dat kan best zijn, maar elke chirurgische ingreep houdt nu eenmaal risico’s in van de verdoving, het per ongeluk doorboren van de darm (wat niet altijd opgemerkt wordt) enzovoort. Kortom, geen van beide opties is 100% veilig en dus is het uitzoeken welke keuze de beste is.

Sneller terug
Er zijn nog andere redenen waarom het gevaar van het niet weghalen van de appendix niet overdreven mag worden. Zo blijkt uit de opvolging van grote groepen van patiënten in Californië en Taiwan.

Wie een blindedarmontsteking achter de rug heeft, herkent de pijn van een nieuwe opstoot en staat meestal ook weer sneller bij de arts. Vaak nog voor de ontsteking een gevaarlijke omvang aangenomen heeft. Terwijl een eerste blindedarmontsteking vaak niet tijdig herkend wordt. Je mag een tweede opstoot dus niet zonder meer vergelijken met een eerste.

Bij een tweede opstoot wordt ook de behandeling meestal vroeger ingezet en doorgaans met evenveel succes. Antibiotica volstaan meestal. Zelfs bij een derde opstoot.

De recente studie toont echter aan dat zelfs een langere tussentijd voor het opstarten van de behandeling het risico op perforatie niet verhoogt. In die zin lijkt ze de stelling van Livingston en Haley te ondersteunen.

De kans op een nieuwe opstoot is het grootst tijdens de eerste maand en ze neemt daarna zeer snel af. Na een negen maanden is het risico op een volgende opstoot opnieuw even klein als voor de rest van de bevolking. Wie een blindedarmontsteking achter de rug heeft, hoeft zich dus niet gedurende de rest van zijn leven ongerust te maken.

Ongetwijfeld is het laatste woord over deze problematiek nog helemaal niet geschreven. Maar het ziet er wel naar uit dat in de toekomst minder mensen na een appendicitis nog onder het mes zullen moeten. En dat is voor heel wat mensen wellicht een hele verademing.

Jan Etienne, Bodytalk www.bodytalk.be