Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) publiceert twee studies over genetica en borstkanker. De ene gaat over tests waarmee een familiale aanleg kan worden opgespoord. In die studie worden klinische richtlijnen geformuleerd bestemd voor de centra voor genetica. De andere studie heeft betrekking op het moleculair testen van de borstkankercellen zelf. Op basis van deze tests worden prognose en behandelstrategie bepaald.
Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) publiceert vandaag twee studies over genetica en borstkanker. De ene gaat over tests waarmee een familiale aanleg kan worden opgespoord. In die studie worden klinische richtlijnen geformuleerd bestemd voor de centra voor genetica. De andere studie heeft betrekking op het moleculair testen van de borstkankercellen zelf. Op basis van deze tests worden prognose en behandelstrategie bepaald.
Borstkanker is de meest frequente kanker bij vrouwen in ons land. Eén vrouw op drie die met kanker geconfronteerd wordt, heeft borstkanker. In 2011 kregen 10.490 vrouwen de diagnose (en daarnaast ook 75 mannen). Borstkanker bij vrouwen heeft een vrij goede prognose: 88% van de vrouwen overleeft minstens vijf jaar. Toch blijft het een belangrijke doodsoorzaak. Zo is de tumor verantwoordelijk voor één op de vijf overlijdens door kanker. Voortdurend trachten wetenschappers therapieën en opsporingsmethoden te verbeteren, opdat borstkanker zoveel mogelijk een chronische ziekte wordt. Genetische innovaties werpen nieuw licht op de zo gevreesde vrouwenziekte.
Twee types genetische wijzigingen
Bij borstkanker spelen twee categorieën genetische wijzigingen een belangrijke rol. De eerste categorie gendefecten of mutaties verhoogt het risico op borstkanker: ze zijn verantwoordelijk voor de erfelijke vormen. De best gekende zijn mutaties van BRCA1 en BRCA2. Draagsters van zo’n mutatie lopen niet alleen zelf een verhoogd risico op borstkanker maar kunnen die ook doorgeven aan het nageslacht. Genetische tests maken het mogelijk om deze draagsters tijdig op te sporen, zodat ze preventief kunnen handelen. Dat overkwam Angelina Jolie. Ze liet beide borsten preventief amputeren, omdat ze draagster is van het BRCA1-gen (BRCA staat voor BReast CAncer).
De tweede categorie gendefecten gaat over wijzigingen in het DNA die plots verschijnen in een normale borstweefselcel en deze doet ontaarden in een borstkankercel. Borstkankercellen gaan typisch ongecontroleerd woekeren, waardoor een tumor ontstaat. Tegenwoordig slaagt men er in om de genetische wijzigingen in de kankercellen in kaart te brengen, wat toelaat hun gedrag beter te bestuderen, zodat de behandeling kan worden aangepast aan de karakteristieken van die welbepaalde borstkanker.
Erfelijke mutaties
Bij vijf tot tien procent van de vrouwelijke borstkankers komen de genetisch defecten BRCA1 of BRCA2 voor. Wie draagster is, loopt 60 tot 85% risico om borstkanker te ontwikkelen en 10 tot 40% risico om eierstokkanker te ontwikkelen. Daarnaast bestaat er bij 15% van de vrouwen met borstkanker een duidelijke familiale tendens, zonder aanwezigheid van BRCA-mutaties. Dat betekent dat er nog andere genen in het spel zijn. De voorbije jaren werden een rits genen geïdentificeerd die eveneens het risico op borstkanker verhogen, zij het in mindere mate. Een Nederlands geneticus ontdekte het CHEK2-gen: is dit gen defect, dan verdubbelt het risico op borstkanker. In Nederland komen CHEK2-mutaties bij ongeveer 1% van de bevolking en bij 5% van de borstkankerpopulatie voor. Andere genmutaties, die nog zeldzamer zijn, zoals TP53, PTEN,…, verhogen het risico in belangrijke mate maar zijn geassocieerd met een reeks andere kankers.
“Dat BRCA-mutaties worden opgespoord in families met borstkanker, ligt voor de hand,” zegt KCE-onderzoeker Jo Robays in Bodytalk. Draagsters en hun dochters lopen een sterk verhoogd risico en kunnen dan maatregelen treffen, al dan niet even drastisch als Angelina Jolie. “Maar wat doe je met gendefecten die het risico in mindere mate verhogen, of, zoals de TP53-mutatie, die een complex syndroom veroorzaakt die tegelijkertijd ook het risico op andere kankers verhoogt?”
Wie zoekt, die vindt
De voordelen om alle beschreven gendefecten op te sporen, zijn niet duidelijk. Over CHEK2-mutaties bestaan er eveneens twijfels. “Draagsters hebben een matig verhoogd risico, maar wat doe je met die kennis? Daar is ook in België geen consensus over” vraagt Robays zich af. Om nog te zwijgen over de rits gendefecten die het risico met amper 20% verhogen. Tegenwoordig worden testpanels gebruikt, dit zijn genetische test die in één keer meerdere gendefecten kunnen opsporen. “Dergelijke panels worden betaalbaar, maar wat brengen ze bij? Op hoe meer genen je test, hoe groter de kans dat er een gendefect aan de oppervlakte komt en wat doe je daar dan mee?” KCE- onderzoeker Frank Hulstaert vult aan: “Overigens zijn tests nooit onfeilbaar: een sluitende kwaliteitsbewaking kan ervoor zorgen dat zowel valspositieve als valsnegatieve resultaten tot een minimum beperkt blijven. Panel-tests zijn soms goedkoper dan enkelvoudige tests, maar men moet goed nadenken over de consequenties.” Want wat doe je bijvoorbeeld als je risico op borstkanker met 20% verhoogd is? Daarom werkt de KCE aan een praktijkrichtlijn voor zowel genetici als oncologen: de KCE-experts zullen criteria voorstellen voor het opsporen van erfelijke borstkanker. Wie testen en wie niet? Wie voert de tests uit? Welke tests gebruiken? Wie moet vooraf gecounseld worden? Wie wordt doorverwezen naar een genetisch centrum?
Niet-erfelijke mutaties
Niet-erfelijke (somatische) wijzigingen in het DNA van de kankercellen kunnen eveneens worden opgespoord met de nieuwe genetische technieken, bijvoorbeeld door te analyseren wat er op moleculair niveau in de cel veranderd is (andere eiwitsamenstelling, enzovoort). Dat gaat een stap verder dan het opsporen van herceptine-receptoren op borstkankercellen bekomen via biopsie borstkankerweefsel. “Het profileren van een kankercel, zoals dit proces heet, heeft gevolgen voor de prognose,” zegt KCE-wetenschapper Joan Vlayen: “Profileren laat toe een onderscheid te maken tussen agressieve en niet-agressieve borstkankers, de kans op uitzaaiing en de kans op herval. Op die manier kan de arts beslissen of het al dan niet zinvol is om naast de standaardbehandeling (operatie en bestraling) ook chemotherapie te starten.” De wetenschap is nog niet zo ver om echte gepersonaliseerde behandelingen te maken op basis van genetische wijzigingen in de cel, maar het gaat stilaan wel die kant op.
Deze categorie genetische tests wordt uitgevoerd op borstkankerweefsel, bekomen na een biopsie of bij een operatie. “Dergelijke tests zijn enkel bedoeld voor mensen met beginnende borstkanker,” benadrukt Joan Vlayen. In sommige ziekenhuizen, waaronder UZ Leuven, worden ze al een tijdje gebruikt. “Vandaag weten we niet of kennis over oncogenetische profielen de overleving voor borstkanker zullen verhogen,” besluit Joan Vlayen, “daarover lopen momenteel 3 studies.”
Het KCE werkt aan een rapport dat meer duidelijkheid moet verschaffen over de mogelijkheden van dit soort tests. De tests zijn duur (ongeveer 3000 euro per stuk), maar in de toekomst kunnen, op basis van wetenschappelijke bevindingen en in samenspraak met de producenten, prijzen en eventuele terugbetalingen worden afgesproken.
De belangrijkste boodschap van het KCE aan het grote publiek, is dat ongeruste vrouwen niet mogen twijfelen om de borstkankerspecialisten in de talrijke borstklinieken in ons land te raadplegen. Elke borstkliniek heeft steeds een samenwerkingsakkoord met één van de acht Belgische genetische centra. De genetische centra bieden, naast het uitvoeren van genetische testen, ook de nodige psychologische begeleiding aan de hele familie aan.
Genmutaties
Te volgen stappen afhankelijk van de hoogte van het risico Bij de gekende genmutaties BRCA1 of 2 (zoals bij Angelina Jolie) weet men dat het risico op kanker zeer hoog ligt en dat er “iets moet worden gedaan”. Toch moeten vrouwen weten dat het verwijderen van de twee borsten (bilaterale mastectomie), gevolgd door een borstreconstructie, waarvoor de actrice koos, niet de enige mogelijke preventieve maatregel is. Door middel van een actieve bewaking, verder toegelicht in het rapport, kan de situatie ook in zekere mate onder controle worden gehouden. Ook andere genmutaties, waarvan het bestaan recenter werd ontdekt, kunnen in dezelfde mate het risico verhogen, maar zijn veel zeldzamer (wereldwijd enkele tientallen families). Daarnaast zijn er nog vele andere genen met mutaties waarvan de impact op het risico op borstkanker zeer laag of nog onduidelijk is. Paradoxaal genoeg zijn net deze laatste gevallen het meest complex, want tot hoever kunnen we gaan met het stellen van zulke diagnoses? En wat met bewaking, preventieve maatregelen, informatie en de onderzoeken die aan de andere familieleden moeten worden aangeboden?
Tests alleen uit te voeren door de genetische centra
De genetische tests zijn zich volop aan het democratiseren en verspreiden, op een soms ongecontroleerde manier. Op het internet verkopen privé bedrijven”doe-het-zelf” testen, waarbij de mensen de resultaten via een eenvoudige e-mail ontvangen, zonder er echt de draagwijdte van te kunnen begrijpen. Het KCE is van mening dat de genetische tests m.b.t. de familiale aanleg tot kanker alleen zouden mogen worden uitgevoerd door de 8 Belgische centra voor genetica. Zij alleen hebben de expertise om genuanceerde informatie en psychologische begeleiding te verschaffen.
De tests en consultaties van de genetici zouden moeten worden geïntegreerd in de werking van de borstklinieken waarmee zij een samenwerkingsakkoord hebben afgesloten. Dat zou idealiter de samenwerking tussen beide moeten versterken. Vandaag is de aanpak van de centra echter nog te uiteenlopend, daarom is een harmonisering van hun praktijk noodzakelijk.
Moleculaire profileringstesten
Het andere KCE-rapport dat vandaag wordt gepubliceerd heeft betrekking op de genetische eigenschappen van de kankercellen zelf, en meer bepaald op de moleculaire profileringstests die vandaag nog niet routinematig worden uitgevoerd. Op basis van de mutaties in het kankerweefsel van een patiënte kan het risico op uitzaaiingen of op herval min of meer precies worden voorspeld. Gevolg is dat men vrouwen met een laag ingeschat risico eventueel een belastende chemotherapie kan besparen, zonder dat dit hun kans op overleving verkleint.
Voor zulke belangrijke beslissing is het uiteraard essentieel dat de betrouwbaarheid van deze tests wetenschappelijk is aangetoond. Ze maken steeds meer opgang, en de commerciële druk neemt toe. Voor de clinici stelt zich dus de vraag hoe ze daarmee moeten omgaan en hoe ze de tests kunnen gebruiken. Hierbij moet worden nagegaan welke tests hun klinisch nut hebben bewezen. Dit laatste kan enkel worden beoordeeld op basis van het aantal vermeden gevallen van recidive op lange termijn, dus na 10, 15 of 20 jaar. En gezien de kosten van dit alles niet te onderschatten zijn, moeten we ook dit in de overweging meenemen. De vandaag gepubliceerde KCE-studie over de klinische werkzaamheid, de kosteneffectiviteit en de budgettaire impact van de moleculaire profileringstesten geeft enkel een overzicht van de huidige situatie, in een domein waar dagelijks nieuwe ontdekkingen worden gedaan. Toch is dit rapport het meest betrouwbare referentiepunt dat we momenteel hebben. Het KCE wijst op het belang om de volgende jaren de vinger aan de pols houden, zodat we nieuwe ontwikkelingen van nabij kunnen opvolgen.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier