Het centraliseren van kankerbestrijding kan leiden tot klassengeneeskunde en is wetenschappelijk niet onderbouwd

Het centraliseren van kankerbestrijding mag een goed idee lijken, dat is het niet, schrijven vier kenners. ‘Het voordeel is niet wetenschappelijk onderbouwd, er zijn praktische bezwaren en het gevaar voor klassengeneeskunde bestaat.’

Het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (KCE) pleit voor de invoering van expertisecentra voor de bestrijding van kanker. Dat zou betekenen dat patiënten met een zeldzame of complexe kanker enkel nog behandeld mogen worden in een beperkt aantal erkende ziekenhuizen.

Dat klinkt logisch, maar deze centralisatie van kankerbestrijding is vanuit wetenschappelijk oogpunt niet duidelijk onderbouwd. Er zijn slechts in twee gevallen wetenschappelijke argumenten ten voordele van centralisatie, de definitie van zeldzame kankers van het KCE is niet mee met de nieuwste medische ontwikkelingen en er wordt geen rekening gehouden met het perspectief van de patiënt met zelfs mogelijke klassengeneeskunde tot gevolg.

De argumenten pro centralisatie die het KCE, beleidsmakers en sommige zorgverleners aanhalen lijken eenvoudig: hoe meer behandelingen een ziekenhuis uitvoert, hoe groter de overlevingskans. Het KCE baseert zich hiervoor voornamelijk op Amerikaanse studies over chirurgische ingrepen. Voornamelijk voor pancreas- en slokdarmtumoren zijn er aanwijzingen dat er een verband zou kunnen zijn tussen volume en kwaliteit. In beide gevallen is er een significante relatie tussen het aantal ingrepen en de overlevingskans.

Het rapport van het KCE vermeldt slokdarmkanker, maagkanker, bepaalde bloedkankers, tumoren van spijverteringsorganen, hoofd- en halskankers,… Veel meer aandoeningen dan pancreas- en slokdarmtumoren. Voor deze andere aandoeningen en bij behandelingen met chemotherapie of radiotherapie is er geen bewijs van een relatie tussen volume en kwaliteit.

Zelfs bij de studies rond het chirurgisch verwijderen van slokdarm- en pancreastumoren zijn er nog veel onbekende factoren. Oefening baart kunst lijkt de onuitgesproken achterliggende redenering maar ook daar moeten we ons de vraag durven stellen: is het aantal ingrepen per ziekenhuis belangrijk of het aantal ingrepen per chirurg? Uit de grootste studie over het verwijderen van slokdarmtumoren blijkt dat de overlevingskans niet groter wordt als het ziekenhuis meer ingrepen uitvoert maar als de chirurg meer ingrepen uitvoert. Moeten de overheid in dit specifieke geval referentiechirurgen in plaats van referentieziekenhuizen overwegen? En zelfs dat argument blijft niet altijd overeind. Studies tonen bijvoorbeeld aan dat overleving na eierstokkanker voornamelijk beïnvloed wordt door andere factoren dan de chirurg.

Europese cijfers spreken de voordelen van centralisatie bij het verwijderen van slokdarmtumoren tegen. Zweden heeft veel minder postoperatieve sterftegevallen (1,9%) dan Groot-Brittannië (5,8%). Bij de Britten is deze vorm van chirurgie gecentraliseerd. In Zweden niet. Dus zelfs bij de behandelingen waar wetenschappelijke studies het eens over zijn, zijn nog te veel onbekende factoren.

Een verouderde definitie

Het rapport vermeldt enerzijds ‘de zeldzame tumoren en hun families’ en anderzijds tumoren ‘die een complexe aanpak nodig hebben’. Volgens de definitie van het KCE zijn 20% van alle tumoren zeldzaam. Maar die definitie houdt geen rekening met de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen. Dankzij moleculaire profiling en onder andere next generation sequencing kunnen we frequente kankers opsplitsen in subgroepen en elke subgroep apart behandelen. Dat zou betekenen dat we een vaak voorkomende ziekte als longkanker ook als een zeldzame kanker gaan beschouwen omdat een subgroep zeldzaam is. Is het dan de bedoeling om een deel van de longen in een referentiecentrum te behandelen en een ander deel in een ander ziekenhuis? Of worden binnenkort alle longkankers en alle kankers in twee centra in Vlaanderen behandeld?

Wetenschappelijke ontwikkelingen als next generation sequencing stellen ons in staat om alle kankers beter te behandelen in plaats van ze als zeldzaam te beschouwen.

De patiënt

Het KCE verliest ook enkele praktische aspecten uit het oog bij de centralisatie van de zorg.

Specialisten over verschillende ziekenhuizen en huisartsen worden geconfronteerd met een veel complexere informatieoverdracht. En, veel belangrijker, het patiëntenperspectief komt in al deze studies enkel indirect naar voor. Want voor de duidelijkheid: er is geen eenduidigheid over kwaliteitswinst voor de patiënt door volume-initiatieven.

De praktische impact van centralisatie op het leven van de patiënt is ook wetenschappelijk onderzocht. De patiënt heeft geen keuzevrijheid meer en kan voor zijn behandeling niet meer bij een en hetzelfde ziekenhuis terecht. De reistijd neemt aanzienlijk toe en daarbij is het belangrijk om weten dat 65% van de oncologische patiënten ouder is dan 65, hetgeen bijkomende problemen kan geven. Centralisatie leidt bovendien tot een toename van de wachttijden. Veel comfort lijkt centralisatie de patiënt niet te bieden.

Daarnaast bestaat er een reëel gevaar dat centralisatie in referentiecentra leidt tot klassengeneeskunde. Zo bewees een studie uit 2009 dat door een centralisatie van pancreas- en slokdarmchirurgie bepaalde bevolkingsgroepen, meestal de lagere sociale klassen, onvoldoende zorg zouden krijgen. De gevolgen van een centralisatie voor hoofd- en halstumoren zouden nog veel erger zijn omdat deze patiëntengroep vaak in een sociaal zwakkere situatie verkeert.

De oplossing

Laten we vooral niet vergeten dat de oncologische zorg in Belgë nu al heel goed georganiseerd is. Op relatief korte afstand van zijn thuis krijgt de patiënt hoogwaardige technologische zorg: radiotherapie, chirurgie, systeemtherapie.

Het stimuleren van overleg tussen collega’s, desnoods via virtual consultations, en het vormen van referentienetwerken voor echtzeldzame tumoren zal zowel bijdragen tot het behoud van voldoende expertise binnen een centrum, maar ook tot een behoud van kwaliteit voor de patiënt.

Centralisatie leidt slechts in heel beperkte gevallen tot meer kwaliteit. Het opvolgen van de internationale richtlijnen en doorgedreven kwaliteitscontrole zijn een beter begin. De registratie van kwaliteitsindicatoren en de publicatie van die resultaten, zoals onlangs met de borstkankerindicatoren gebeurde, zal duidelijk maken welke centra een betere kwaliteit en een grotere overlevingskans opleveren.

Dr. Jeroen Mebis, medisch oncoloog UHasselt, Jessa Ziekenhuis

Dr. Paul Bulens, radiotherapeut, Jessa Ziekenhuis

Dr. Yves Breysem, algemeen directeur Jessa Ziekenhuis

Dr. Frank Weekers, medisch directeur Jessa Ziekenhuis